泌尿科知识和工具在深部浸润型子宫内膜异位症诊断和手术中的应用

1860 年，Rokitansky 首次描述了子宫内膜腺体和基质超出正常解剖位置的情况，关于这一主题的第一批出版物即将迎来其第一个百年纪念。1921 年，Sampson 描述了出血性巧克力囊肿，几年后，即 1925 年，他创造了子宫内膜异位症这一名称。这种疾病现在被理解为子宫腔外子宫内膜腺体和基质的存在。

根据流行病学研究，育龄妇女的总体患病率通常估计为 10%，尽管它可能影响年轻人，但最高发病率通常记录在 25 至 35 岁之间。年平均发病率约为每 10,000 人 7.2 人，尽管这些数据可能存在差异，但模式表明，女性生育年龄结束后发病率会下降，在 45 岁后会下降。

这种疾病通常与疼痛、月经失调和不孕有关，其表现形式多种多样。它有可能以浅表植入物的形式存在于腹膜表面，成为称为子宫内膜异位症的卵巢囊肿，或发展为浸润周围器官固有肌层的病变，甚至穿透腹膜表面超过 5 毫米。在这三种可能的表型中，最后一种是最具侵袭性的；它被称为深层浸润性子宫内膜异位症 (DIE)，通常（但并非唯一）出现在盆腔中。

这种解剖学上的明显性会让最天真的观察者只将这种实体与妇科联系起来。子宫内膜异位症的发生率极高，可出现在最随机的位置，包括头部、胸部、盆腔外腹部器官和腹壁本身。这种广泛的范围让新手回到现实世界，但必须指出的是，非典型 DIE 主要影响胃肠道和泌尿道。这样，由妇科医生、结肠直肠科医生/消化系统外科医生和泌尿科医生组成的团队将更好地指导护理。

图 1. 文献检索流程图。

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图 2. 经腹部超声检查发现结节（箭头）（A）。经阴道超声检查（B）能够使用多普勒（箭头）显示双侧尿道通畅，尽管距离结节（箭头）较近。部分膀胱切除术前腹腔镜检查（C）中的结节（箭头）和膀胱三角区（星号）。

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图 3. MRI 显示膀胱后部（箭头）的 DIE，位于靠近右侧输尿管口的三角区。MRI 序列在图像 A、E（矢状面）和 B（轴向面）处为 T2 加权。MRI 序列在图像 C（矢状面）和 D（轴向面）处为 T1 加权。执行晚期 MRI 序列（E）以使膀胱膨胀（注意与钆造影剂相关的膀胱低信号强度），改善病变 - 输尿管距离测量。有肌肉和粘膜浸润。

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图 4. 膀胱镜检查显示膀胱三角区 (A)、左 (B) 和右 (C) 输尿管口、左 (D) 和右 (E) 侧壁无病变。在膀胱后壁 (F 和 G) 上发现一个约 1.5 厘米的结节 (箭头)，距离右输尿管口约 9 毫米，距离左输尿管口约 11 毫米；膀胱投影 (箭头) 表明左 (H) 和右 (I) 圆韧带增厚。

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图5. 膀胱三角区膀胱浸润性病变（A），距左侧输尿管口1.5cm（B）；右侧输尿管口（C）有浸润性病变。阴道检查时，可触及阴道内结节，粘附于右侧壁内输尿管。

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图 6. 膀胱镜检查可发现膀胱子宫内膜异位症（箭头）和子宫切除术相关的热损伤（箭头：肌层内层损伤；星号：粘膜损伤）。

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图 7. 使用腹腔镜充气器进​​行 CO2 膀胱镜检查，压力为 8mmHg（箭头），流速为 1L/min（箭头）；已识别尿液喷射（星号）。

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图 8. 淋巴结清扫步骤中单极剪刀和抓取器（箭头）之间的电传导。抓取器正在将输尿管（箭头）拉离解剖区域。

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图 9. 右侧输尿管远端的外在子宫内膜异位病变的双内窥镜视图。使用镍钛合金导丝确保半硬性输尿管镜安全推进，如图所示。箭头显示子宫内膜异位症的腹腔镜方面，箭头头显示狭窄点上方的输尿管扩张。用 Hem’O’Lock 夹结扎标有星号的子宫动脉。

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图 10. 图像 A 显示在腹腔镜子宫内膜异位症切除术后的膀胱，在图像 B 中以黄色突出显示，该区域界定了切除至粘膜的区域并在图像 C 中以红色标记，作者展示了可以保留肌肉层的膀胱切除术。

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图 11. 图像 A 中的腹腔镜检查显示膀胱缝合线（箭头），图像 B 中的膀胱镜检查（箭头）显示膀胱缝合线。膀胱镜检查期间的膀胱充盈也可以评估缝合的防水性。

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