阴道自然腔道内镜手术革命：妇科微创手术的下一个前沿

在最近更新的美国子宫切除术数量（包括住院和门诊全付款人数据库）中，Wright 和合著者描述了过去 20 年美国令人担忧的趋势。2018 年良性子宫切除术总数下降至 452,226 例，两年内下降了 8%，阴道子宫切除术数量下降至 54,219 例，同期下降了 19%。在因良性指征而进行的子宫切除术中，只有 12% 的子宫切除术是通过阴道进行的；66% 是通过腹腔镜或机器人完成的。不幸的是，作者无法确定因盆腔器官脱垂以外的指征而进行的良性阴道子宫切除术的实际数量和比例（个人通信）。他们目前正在分析更多数据来回答这个问题，但根据他们的估计和作者在该领域的经验，作者怀疑这个比例非常低。从实际角度来看，除盆腔器官脱垂的情况外，阴道子宫切除术已绝迹。尽管包括美国妇产科医师学会 (ACOG) 在内的所有专业妇科外科协会都坚持认为，在可行的情况下，阴道途径良性子宫切除术是首选，但目前的做法恰恰相反。

本篇旨在描述妇科阴道自然孔道腔内镜手术 (vNOTES) 的技术和当前手术情况，并探讨 vNOTES 为何以及如何扭转阴道子宫切除术数量的下降。

什么是 vNOTES？
尽管它在十多年前就出现在外科手术领域，但大多数妇产科 (OB/GYN) 外科医生并不熟悉 vNOTES。随着多端口腹腔镜和机器人技术在大多数专业领域取代了开放手术，外科医生开始寻找其他创新方式。因此，腹腔镜单孔手术 (LESS) 应运而生。在 LESS 中，多种器械（通常是一台摄像机和两到三种其他器械）通过一个端口（通常在脐部），其优点包括更美观和可能更少疼痛。LESS 端口选项包括几种市售产品（图 1A-C）。在资源匮乏的环境中，特别是在发展中国家，没有市售端口，偶尔会使用将手术手套放在小伤口牵开器上自制端口，尽管这种标外使用未经美国食品药品管理局 (FDA) 批准。（图 2）。

图 1.

阴道自然腔道内镜手术革命：妇科微创手术的下一个前沿

(A) 经腹部多通道市售单点端口 (GelPOINTR Mini) (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) 置于脐部。 (B) 经腹部多通道市售单点端口 (GelPOINT Mini) 置于脐部，并带有一个额外的辅助端口，用于腹腔镜子宫肌瘤切除术。 (C) 经腹部多通道市售单点端口 (GelPOINTR Mini)置于耻骨上，位于多端口腹腔镜手术装置中，用于普通外科手术。

图 2.

阴道自然腔道内镜手术革命：妇科微创手术的下一个前沿

自制双通道单点端口。

由于技术原因，学习 LESS 变得相当具有挑战性，包括操作仪器数量有限、移动受限、仪器碰撞、烟雾排空受限、使用直仪器时三角测量丢失、使用有角度的仪器时图像反转以及术后切口或脐疝风险较高。学习曲线困难，与多孔腹腔镜相比获益范围较窄，导致利用率低。机器人辅助 LESS 解决了一些腹腔镜 LESS 挑战，但仍未得到广泛采用。使用 LESS 端口的一个意想不到的后果是它被用于微创妇科手术 (MIGS) 中的封闭式分碎术。2014 年后，“袋内”或封闭式分碎术成为标准手术实践；在多端口或机器人手术中使用的小切口（2-3 厘米）腹部切口中放置的 LESS 端口很容易转换为手术结束时用于封闭式分碎术的提取部位。

NOTES 是 LESS 的延伸。NOTES 的目标是使用自然孔口（例如胃、食道、直肠、膀胱和阴道）到达腹腔；然而，经阴道 vNOTES 成为首选方法，因为它污染风险最低，可视性、闭合性和愈合性更好。在商业产品面市之前，早期采用者最初使用自制的 LESS 端口（无菌手套套在伤口牵开器上，端口插入手套手指）（图 3）。2019 年，FDA 批准了专为 vNOTES（GelPOINTR V-Path 经阴道接入平台，Applied Medical，加利福尼亚州 Rancho Santa Margarita）创建的 LESS 端口（图 4）。

图 3.

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自行构建的多通道单点端口装置，用于阴道自然腔道内窥镜手术。

图 4.

阴道自然腔道内镜手术革命：妇科微创手术的下一个前沿

市售多通道单点端口装置，用于阴道自然腔道内窥镜手术 (GelPOINTR V-Path)。

目前，主流 vNOTES 手术包括子宫切除术、子宫骶韧带悬吊术和附件手术（输卵管切除术、卵巢切除术和卵巢囊肿切除术）。此外，已发表多项研究描述了 vNOTES 在不同情况下的使用：大子宫、肥胖、未产妇、重复 vNOTES 和既往子宫切除术。目前，肌瘤切除术、子宫内膜异位症切除术、淋巴结取样和骶骨阴道固定术不通过 vNOTES 途径常规进行，最好通过腹腔镜和机器人途径进行。

vNOTES 不是一种新的手术技术或工具，而是一种结合和修改多种现有技术的新手术方法。例如，传统的阴道手术方法已在子宫切除术中得到广泛应用，并用于输卵管切除术（发展中国家普遍采用）和子宫骶韧带子宫固定术。与阴道子宫切除术一样，vNOTES 手术方法结合使用双极血管封闭能量装置来减少失血和手术时间，并能够使用取芯和楔入等减容技术。然而，与传统的阴道手术不同，vNOTES 子宫切除术可以进行封闭组织提取，因为子宫和附件可以在手术结束时放入封闭袋中，并且标本不需要破碎即可实现减容。尽管在阴道子宫切除术中“未封闭”阴道组织提取的风险仍然很低，但在临床上需要或需要封闭的 vNOTES 手术中可以使用封闭袋。

vNOTES 技术
vNOTES 子宫切除术的开始方式与阴道子宫切除术相同：进行环状切口，进行前后阴道切开术，然后夹紧、切割和结扎子宫骶韧带。然后放置 vNOTES 端口并充气。从患者的左侧开始，将宫颈向内侧和头侧推以暴露子宫血管，使用双极装置横断子宫血管，然后横断阔韧带和圆韧带。如果保留卵巢，则接下来进行输卵管切除术，但卵巢附着物（子宫卵巢或漏斗骨盆韧带）保持完整，直到右侧分离以稳定子宫。一些外科医生更喜欢保留圆韧带而不是子宫卵巢或盆底韧带（因为他们更喜欢控制子宫的血液供应）。在右侧重复相同的步骤，但这次附件被分离。最后，外科医生分离左侧剩余的附件，并检查骨盆。子宫切除术后，拆开端口并取出标本。在剖腹产疤痕或阴道通道受限（绝经后、未产）的情况下，可以将环放入腹膜后穹窿，但可以放在前穹窿（类似于环形子宫托），然后允许使用腹腔镜器械继续进行阴道解剖，直到可以安全完成前阴道切开术。对于不切除子宫的附件手术，vNOTES 端口被放置在后子宫陷凹中，但使用较小的环。