安全的腹腔镜胆囊切除术：胆囊切除术中普遍的安全文化的采用

腹腔镜胆囊切除术 (LC) 伴有较高的胆道损伤风险。这种并发症与发病率延长、总体生存率下降和诉讼可能性有关。预防仍然是最好的策略。随着对与这种并发症相关的潜在机制的了解，已经描述了许多预防策略。除了适当的培训和使用最佳设备外，了解相关解剖结构、识别预测困难手术的因素、执行正确的手术技术、使用关键的安全观点、明智地使用能源、了解停止规则、暂停和救援技术以及适当的记录是安全 LC 的基本原则。

安全的胆囊切除术是指“对患者（无胆管/空腔内脏/血管损伤）和手术外科医生（无诉讼或诉讼可能性极小）均安全的手术”。腹腔镜胆囊切除术 (LC) 是全球最常见的普通外科手术之一。与开放式手术（0.1%-0.2%）相比，该手术的总体并发症发生率约为 10%，胆道损伤风险更高（0.1%-1.5%）。如果并发症持续存在，将在很大程度上抵消微创手术的好处。最近的数据显示，胆管损伤 (BDI) 发生率呈下降趋势（0.32%-0.52%），而 LC 后的发病率或死亡率没有显著变化。然而，重要的是要认识到，大多数此类伤害都是可以预防的，尤其是如果遵循结构化的安全技术协议。

鉴于 BDI 或血管胆管损伤 (VBI) 的即时发病率、死亡率、生活质量下降和长期生存率下降，以及其法医学意义，安全实施 LC 的重要性不容小觑。随着对 LC 期间 BDI/VBI 机制的深入了解，已经提出了大量预防 BDI/VBI 的策略。本综述重点介绍外科医生在 LC 期间应该熟悉的最有效策略。本综述不涉及 LC 的减少端口或单端口方法，因为它们目前不是护理标准。

实施安全 LC 的基本原则包括：(1) 彻底了解与手术相关的解剖结构；(2) 识别预测困难胆囊切除术的因素；(3) 理解和执行正确的技术，包括：在准备解剖时正确暴露/显示肝囊 (HC) 三角；明智地使用能源；实现安全的关键观点 (CVS)；记住错误陷阱；(4) 处理困难情况的策略：停止规则；第二意见/手术协助；使用术中成像来明确解剖结构；救援程序；(5) 文档。

这是肝门右侧肝脏下表面的一个区域。内侧有 CHD，尾部有胆囊管，头部有肝脏下表面（图 1）。该三角形包含胆囊动脉、肝右动脉的可变部分、胆囊淋巴结、淋巴管和数量不等的纤维脂肪结缔组织。

图 1.

肝囊三角和 Calot 三角的解剖图。A：肝囊三角（红色轮廓）；Calot 三角（蓝色）；相关解剖结构；B：解剖前；C：解剖后。CD：胆囊管；CA：胆囊动脉；LN：淋巴结；HAP：肝固有动脉；CBD：胆总管。

图 2.

将胆囊从肝床分离后，可见囊板。

图 3.

了解解剖过程中的手术平面。A：通常，在无并发症的情况下，解剖平面保持在靠近胆囊的位置，留下附着在肝脏上的胆囊板；B：在慢性胆囊炎中，胆囊萎缩，肝脏皱缩（红色弯曲箭头），胆囊板缩短（黑色中断箭头）。由于失去平面，外科医生往往会破坏胆囊板（红色箭头），导致肝脏出血。此外，如果不了解这种危险，在胃底首次入路（蓝色箭头）期间，可能会进入右门管蒂；C：开放性胆囊切除术中发现的皱缩征；D：分离粘连的大网膜和结肠后，发现小的收缩疤痕胆囊（白色圆圈内）。十二指肠（Du）紧密粘附在胆囊上。C 和 D 中的发现表明胆囊切除术很困难。

Rouviere 沟
该沟长 2-5 厘米，位于肝脏右叶下表面，延伸至肝门右侧（图 4）。在大多数（80%）病例中，当其保持开放（部分或完全）时，很容易看到，并且通常包含右门管蒂或其分支。在 LC 期间，当胆囊颈向脐裂处缩回时，可以看到最清晰的沟（图 5）。

图 4.

B-SAFE 解剖标志和 R4U 安全线。如果 Rouviere 沟不存在，则从脐裂处穿过第 4 节底部的假想线可以向右延伸穿过肝十二指肠韧带，以确定解剖安全区（图 5）。

图 5.

腹腔镜胆囊切除术中的手术兴趣区。重要的是要识别由 R4U 线划定的安全（绿色）和危险（红色）解剖区。

与 LC 相关的重要的导管异常涉及胆囊管和右肝导管系统的变异。

胆囊管通常长 2-4 厘米，宽 2-3 毫米。它可能先天缺失（非常罕见）或非常长（5 厘米或更长）。通常它以一定角度（成角度插入，75%）与 CHD 连接，但其走向可能是平行的（20%）或螺旋的（5%）。它通常进入 CHD，但也有变化：它可能进入右肝管（0.6%-2.3%）、异常的右截面导管或靠近壶腹部的 CHD（图 6）。异常的右段胆管，尤其是右后段胆管，可能在比正常水平更低的位置与胆道系统连接。罕见情况下，可能会出现胆总管重复。

图 6.

胆管变异，解剖学和病理学。A：正常模式，有角度插入；B：胆管插入异常的右肝（部分）管；C：胆管 - 平行走行。胆管可能很长，可能在壶腹部附近与肝总管 (CHD) 连接；D：由于炎症，胆管与 CHD 融合；E：由于胆囊颈部结石嵌塞导致胆管变短/消失。在这两种情况下（D 和 E），CHD 在解剖过程中都有受伤的风险，尤其是当外科医生试图暴露胆管-胆总管连接处时。

图 7.

术中预测胆囊切除困难的示例。A：胆囊周围粘连中等；B：胆囊周围粘连广泛。在这两种情况下，胆囊都无法显影，预示着难以切除。这些发现可能表明存在严重的潜在炎症，无论是否存在胆囊穿孔或胆囊肠瘘。外科医生在切除过程中应小心谨慎，因为粘连松解过程中可能会损伤相邻的粘连内脏、十二指肠或结肠。

图 8.

腹腔镜胆囊切除术中的重要步骤。CVS：安全性关键视图；IOC：术中胆管造影；IOUS：术中超声检查。

图 9.

腹腔镜胆囊切除术中正确牵拉胆囊的重要性。正确牵拉胆囊底部至患者右肩（箭头）和颈部右下侧牵拉（箭头）可充分暴露肝囊三角。仅牵拉胆囊底部是不够的，因为它会使胆总管与胆囊管对齐，存在误认的风险。CVS：安全关键视图；GB：胆囊。

图 10.

正确牵拉漏斗（颈部）可实现。A：当漏斗向右下侧方向牵拉时，肝囊（HC）三角的前部暴露；B：当漏斗向脐裂方向牵拉时，肝囊三角的后部暴露。

当难以抓握和牵拉底部时（由于急性胆囊炎或粘液囊肿、胆囊壁厚或底部结石嵌顿导致胆囊紧张扩张），可通过抽吸减压胆囊，或使用缝合线缝合以促进牵拉（图 11）。肝脏坚硬，如肝硬化，也可能导致底部牵拉困​​难。

图 11.

胆囊回缩的有用操作。A：胆底非常厚，且胆底内有结石，抓握和回缩很困难；B：可通过缝合固定线方便回缩。但是，如果怀疑胆囊恶性肿瘤，回缩过程中必须避免胆囊穿透/穿孔。

图 12.

流程图显示了腹腔镜胆囊切除术实施的总体方案，并体现了安全理念。GB：胆囊；B-SAFE：手术标志；HC三角：肝囊三角；CVS：安全关键点。

图 13.

三个组成部分的安全性关键视图：(1) 肝囊三角中的纤维脂肪组织已清除；(2) 囊板下部已清晰暴露；(3) 仅可见两个管状结构进入胆囊。A：前视图；B：后视图（倒置肝囊三角）。

图 14.

腹腔镜胆囊次全切除术（重建）作为挽救手术。A：在尽可能安全地切除胆囊后，对胆囊残端的粘膜进行电灼；B：确保残端中没有结石后关闭残端。

图 15.

安全腹腔镜胆囊切除术的“ABCD”。CVS：安全批判观；CCX：胆囊切除术。