腹腔镜改良次全胆囊切除术治疗困难胆囊：单中心经验

腹腔镜胆囊切除术 (LC) 于 20 世纪 80 年代末引入普通外科实践领域，被普遍接受为有症状的胆囊 (GB) 疾病的“金标准”治疗方法。然而，5-20% 的病例需要进行转换以尽量减少胆道和血管损伤的风险，尤其是对于 Calot 三角区网膜粘连致密、胆囊纤维化和萎缩、胆囊脓胸和坏疽的患者。

识别和安全解剖 Calot 三角区对于尽量减少或避免血管或胆道损伤至关重要，当胆道解剖结构无法识别时，转换是采用的常态。现有证据仍显示，即使采用开放式手术，胆道和血管损伤的发生率也会增加，而且这种转换不一定能改善胆道解剖结构的暴露，但肯定会增加术后发病率，包括疼痛、伤口感染、活动延迟、粘连发生率增加和切口疝。

逆行（“先做胃底”）胆囊切除术是一种安全且可接受的开放式胆囊切除术选择。腹腔镜逆行胆囊切除术 (LRC) 虽然在技术上可行，但是一种更为复杂的手术，因此并未广泛实施，但在胆道解剖结构扭曲的情况下，可以考虑将其作为转换的替代方案。

作者在此介绍一种单一机构使用腹腔镜改良次全胆囊切除术 (LMSC) 技术的经验，该技术避免了困难胆囊的转换，并获得了积极的长期结果。

患者被置于反头低脚高体位，左侧旋转 15°-20°，外科医生站在左侧进行手术。两个 12 毫米和两个 5 毫米端口被放置在 LC 的标准位置。评估右上象限后，仔细解剖网膜、结肠、胃和/或十二指肠粘连以暴露胆结石；未能暴露胆结石会导致转换。

对于无法实现“关键安全视图”（能够识别或暴露 Calot 三角处的结构）的患者，将进行 LMSC 以避免转换。在作者的“胃底优先方法”[图 1] 中，使用单极透热术打开胃底以排出脓液/感染的胆汁/结石，这些脓液/感染的胆汁/结石将被抽吸或收集在袋子中。然后通过透热术将胆结石分成两半[图 2]。胆囊后壁与肝脏的连接处提供牵引力，而前壁则被解剖至Hartmann囊并被横断。然后，用拭子将肝脏拉回以避免损伤，并借助透热疗法将胆囊后壁从肝床中分离出来。如果后壁难以与肝床分离（即在纤维化或肝内胆囊的情况下），则需要将其烧灼。作者认为，“胆囊内视图” [图 3] 可以安全地解剖，避免或最大限度地降低损伤门管结构的风险，还可以在选定的病例中实施桌上胆管造影 (OTC)。随后进行体内缝合或胆囊管/小胆囊残留物的内环闭合 [图 4]。使用标准技术在端口部位伤口闭合之前进行彻底冲洗并插入肝下引流管。

图 1.

腹腔镜改良次全胆囊切除术治疗困难胆囊：单中心经验

“胆囊底优先入路”——使用单极透热疗法打开胆囊底

图 2.

腹腔镜改良次全胆囊切除术治疗困难胆囊：单中心经验

胆囊透热裂解

图 3.

腹腔镜改良次全胆囊切除术治疗困难胆囊：单中心经验

“胆囊内视图”——观察Hartmann囊和胆囊管

图 4.

腹腔镜改良次全胆囊切除术治疗困难胆囊：单中心经验

胆囊残端体内缝合

所有接受 LMSC 的患者均需接受 72 小时 1.2 克复方阿莫西林克拉维酸钾或 750 毫克头孢呋辛（如果对青霉素过敏），每日三次，并接受三天单剂量庆大霉素（3-5 毫克/公斤体重），所有患者均在手术后 6 小时接受 40 微克低分子量肝素皮下注射。

在观察到最少的浆液性/血清性引流（<50 毫升）后，在 24/48 小时内拔除引流管，只有在术后需要 ERCP 和支架置入的胆汁引流患者中，引流管才会留置更长时间。

在本研究中，所有接受 LMSC 的患者都通过电话联系，并在有需要时在诊所进行复查。