腹腔镜肝囊肿开窗术-使用 ICG 荧光

腹腔镜肝囊肿开窗术 (LF) 目前被认为是有症状和非寄生虫性肝囊肿的标准治疗方法。然而，在切除囊壁时，很难识别所有胆管，尤其是有泄漏风险的较小胆管。最近在术中引入了吲哚菁绿荧光胆管造影 (ICG-FC)，以可视化并提供有关胆道系统的详细信息。作者报告了一例在术中借助 ICG-FC 和三维多参数重建 (r3D) 进行 LF 的病例。

腹腔镜开窗术 (LF) 最近被认为是治疗非寄生虫性症状性肝囊肿的标准手术。在这里，作者报告了一例使用实时吲哚菁绿 (ICG) 荧光引导手术安全实施的 LF 病例。一名 74 岁的女性出现右上腹部疼痛和饮食摄入不良。患者被诊断为症状性肝囊肿并接受了 LF。手术前一小时，患者静脉注射了 ICG (2.5 毫克)。ICG 荧光成像清楚地显示了胆管并将囊肿与肝实质区分开来。在白光和荧光成像的引导下，作者可以尽可能宽地切除囊肿壁。术后没有症状复发的迹象。检测肝实质中的 ICG 荧光与 ICG 胆管造影对于开窗术同样重要。腹腔镜肝囊肿开窗术结合实时ICG荧光引导手术安全，可作为标准手术。

肝囊肿是一种比较常见的疾病，腹腔镜开窗术（LF）最近被认为是治疗无寄生虫症状性肝囊肿的标准手术。LF的原则是在囊肿-肝脏边界处尽可能宽地切除囊壁以防止复发。然而，过度切除囊壁可能会引起严重的并发症，如出血和胆汁漏。最近的一项研究报告称，使用吲哚菁绿（ICG）评估组织血流和识别胆道是可行和安全的。在肝胆外科手术中，使用ICG进行术中荧光胆管造影可以避免腹腔镜胆囊切除术期间胆管损伤。此外，由于肝肿瘤和肝实质对ICG的肝胆排​​泄能力不同，术中ICG荧光成像可以检测出肝脏肿瘤。然而，使用ICG荧光成像进行LF的报道很少。

这里作者报告了一例使用实时术中 ICG 荧光成像安全进行腹腔镜肝囊肿开窗术的病例。

患者为74岁女性，因右上腹部疼痛、饮食不良就诊。无明显病史，无腹部外伤史。腹部CT检查显示肝多个囊肿，最大的囊肿位于右叶，大小为155×113×106毫米（图1a）。此外，左侧叶一个135毫米的大囊肿强烈压迫胃部（图1b）。T1加权磁共振成像显示左右叶囊肿表现不同，肝囊肿无强化结构（图2）。正电子发射断层扫描-CT未显示任何肝囊肿18F-氟脱氧葡萄糖代谢增加（图3）。此外，CT肝胆闪烁显像显示肝囊肿与胆道无交通（图4）。患者被诊断为有症状且多发性肝囊肿，无胆道交通或恶性肿瘤。因此，进行了 LF。

图 1 .

术前CT影像示双侧肝叶内有多发大型肝囊肿，大囊肿压迫胃部（a：轴向切面，b：冠状切面）。

图 2 .

术前 T1 加权磁共振成像显示右叶和左叶囊肿有不同表现。

图 3 .

正电子发射断层扫描-CT 显示肝囊肿中 18F-氟脱氧葡萄糖代谢没有增加。

图 4 .

CT 肝胆闪烁显像仅显示胆囊，胆道与肝囊肿无交通。

手术前一小时，患者（体重：45.9 公斤）静脉注射 ICG（2.5 毫克）。在脐部放置一个 12 毫米套管针以便插入内窥镜，在上腹部和右上部放置两个 5 毫米端口以操作器械（图 5）。使用腹腔镜成像系统（Visera Elite II；日本东京奥林巴斯）检测 ICG 荧光。在双侧叶中观察到大囊肿，左侧叶的大囊肿压迫胃（图 6a）。在肝实质和胆道中检测到 ICG 荧光，但在囊壁中未检测到（图 6b）。穿刺左叶和右叶囊肿以排出液体。生化检查显示左、右叶囊肿囊液胆红素均未升高。ICG荧光成像可清晰区分囊肿与肝实质，在白光和荧光成像的引导下，仅切除尽可能宽的囊壁（图6c和d）。术中未发现囊内胆管及囊内胆漏。大囊肿完全开窗，小囊肿保留。总手术时间为73分钟。总囊液量为1900 ml，术中无失血。所有囊肿均经组织病理学诊断为良性肝囊肿，内层立方上皮。

图 5 .

套管针放置。

图 6 .

术中腹腔镜图像。（a）可见左侧叶大囊肿压迫胃部；（b）肝实质和胆道可见吲哚菁绿荧光，但囊壁未见。缩写：CBD，胆总管；CD，胆囊管；GB，胆囊；（c和d）在白光（c）和ICG荧光成像（d）的引导下，在囊肿-肝脏边界处精确切割囊壁。

患者无并发症，恢复迅速；术后第6天出院。患者状态良好，出院后未出现术前症状复发。

讨论
肝囊肿比较常见，其患病率已从20世纪90年代的2.5％至5％上升到近年来的18％。虽然大多数肝囊肿没有症状，但较大的囊肿可能会引起机械不适、疼痛、恶心和呕吐等症状。有症状的肝囊肿可能需要手术干预，包括简单引流、硬化疗法、开放或 LF 和肝切除术。肝囊肿有几种治疗方法；然而，无论是否联合硬化疗法，囊肿抽吸都有很高的囊肿复发风险；因此，一般不建议将其作为一线治疗方法。

最近，微创手术和使用 ICG 的术中实时成像已广泛应用于肝胆外科。LF 被认为是治疗有症状的非寄生虫性肝囊肿的标准程序。在一项系统综述中，与开放手术相比，腹腔镜手术显著缩短了手术时间和住院时间。此外，该综述报告称腹腔镜手术的复发率低于开放手术。

多项研究表明，术中应用 ICG 荧光胆管造影是预防 LF 中胆管损伤的一种安全有效的方法。尽管这些研究主要集中于应用 ICG 荧光的胆管造影，但作者认为检测肝实质中的 ICG 荧光与 ICG 胆管造影对于开窗术同样重要。例如，在患有大型肝囊肿的患者中，作者有时会遇到明显较薄的肝实质，可能难以区分囊肿和肝实质之间的边界。此外，在术前影像学上通常很难检测到囊内胆管。作者可以在术中使用白光和荧光成像清楚地区分囊壁与肝实质和胆道，这有助于作者进行广泛而安全的囊肿开窗术。作者相信实时 ICG 荧光引导的 LF 手术可减少出血和胆汁漏。此外，在手术前 1 小时仅注射 2.5 毫克 ICG（~0.05 毫克）就足以使胆道和肝实质中出现鲜明的荧光。然而，预计肝实质和胆道中的 ICG 荧光水平可能会因 ICG 剂量、ICG 给药时间、腹腔镜荧光成像系统的差异和肝功能而有所不同。因此，需要进一步研究肝胆外科手术中的 ICG 成像。

总之，腹腔镜肝囊肿开窗术实时 ICG 荧光引导手术是安全的，可以作为标准手术。