内镜治疗腹直肌分离的技术步骤系统化

近年来，腹直肌分离已成为引起普通外科医生兴趣的一种疾病。微创治疗已成为解决腹直肌分离的一种安全有效的替代方法。2012 年至 2020 年间，已描述了各种技术。通过腹直肌重新对合和放置上腱膜网进行内窥镜修复是最广泛使用的技术。

37 岁女性，无合并症或既往手术
2 次怀孕和活产
BMI 19
内脏脂肪百分比处于健康范围
无腹部松弛
已完成计划生育
脐区肿胀和疼痛，与脐疝一致下背部疼痛
便秘
超声检查：腹直肌分离 29.1 毫米，伴有 17 毫米脐疝


超声


术中布局


端口

腹直肌分离是一种非常常见的后天性疾病，腹直肌沿其长度方向分离的距离异常。与疝气不同，腹直肌分离没有筋膜缺陷。腹直肌分离的最小距离为 2 厘米。腹直肌分离是由于腹内压增加引起的，施加在白线上的力量使其伸展，从而导致腹直肌间距离变宽。出于这些原因，腹直肌分离最常发生在怀孕后，但肥胖或以前的腹部手术也可能是原因。

由于中线筋膜逐渐松弛，脐疝和上腹部疝通常与腹直肌分离有关。手术应同时纠正腹直肌分离和疝气，因为如果只治疗疝气，复发风险很高。

腹直肌分离患者可能会出现下背部疼痛、泌尿妇科症状（如尿失禁）和盆腔器官脱垂。可能会报告沿缺损任何水平出现不适。此外，腹壁的外观会发生显著改变，尤其是在腹直肌收缩期间。因此，腹直肌分离具有美学意义。

纳入标准如下：腹直肌分离 > 2 cm、有症状患者、体重指数 (BMI) 在 17 至 35 之间。排除标准如下：近期怀孕（至少 6 个月）、肿瘤患者、之前接受过腹壁手术并放置网片的患者。观察到的最大腹直肌分离为 12 cm。

在腹直肌后囊袋中使用聚丙烯或复合网片，网片不使用固定装置。腹直肌后鞘的初始开口用带倒钩的可吸收缝线缝合。所有患者均放置网片。

所有患者均被要求在术前、术后 2 个月和 6 个月填写一份关于腹直肌分离相关症状的术前问卷，同时进行临床检查。评估尿失禁、下背部疼痛、呼吸急促和腹部肿胀。

手术技术（包括视频）
患者处于仰卧/联合截石位：大腿伸展（120°）（图 1）。术前注射抗生素，并进行全身气管内麻醉。放置 Foley 导管，然后在手术结束时取出。以通常的无菌方式准备和覆盖腹部。

图. 1.

患者体位

采用开放式技术诱导气腹，将第一个 12 毫米套管针置于耻骨联合上方 2 厘米处。向腹部吹入二氧化碳，压力高达 12 毫米汞柱。

插入 30° 腹腔镜，检查腹部和腹壁。

在直视下将其他套管针插入以下位置：左髂窝 12 毫米套管针，右髂窝 5 毫米套管针。如果有 5 毫米腹腔镜，可使用两个 5 毫米套管针和一个 12 毫米套管针（图 2）。必要时，进行腹壁粘连松解术。可能沿中线出现的疝气被缩回腹腔并切除疝囊。从腹前壁后层剥离多余的脂肪组织，直至暴露缺损（图3），并剥离镰状韧带。

图. 2.

端口位置

图. 3.

腹膜前脂肪组织的解剖

使用单极能量装置在腹直肌分离开始处（脐下约 3 厘米）双侧切开腹膜和腹直肌后鞘。然后，暴露肌后间隙（图 4）。

图. 4.

腹膜和后鞘开口

此时，将腹腔镜移至左髂窝的套管针。使用钝器解剖器将直肌鞘从肌肉中分离出来，该解剖器插入先前创建的空间中（图 5）。腹压降低至 6-7 mmHg。通过耻骨上套管针插入 60 毫米内窥镜缝合器（蓝色负载）（可能已加固）。将其钳口打开，然后将其插入先前创建的两个肌后囊袋中，位于脐上方 3 厘米处。击发缝合器，将直肌鞘连接在一起。完成此过程后，在前直肠肌肉和后直肠鞘之间形成一个腔体（图 6）。从头侧和侧侧分离肌肉和鞘以减少侧向张力并到达剑突。在此过程中，解剖应向外侧到达直肌和横肌之间的边缘，向头侧到达胸腔下缘。沿头侧方向重复发射过程，直到到达剑突（图 7）。在不使用任何固定装置的情况下，将聚丙烯或双层网片放置在直肌和后鞘之间的空间中（图 8）。

图. 5.

从肌肉上分离后鞘

图. 6.

肌肉与后鞘之间的口袋

图. 7.

最后一个缝合器靠近剑突发射

图. 8.

网片放置

随后，将腹腔镜移回耻骨上套管针。使用剃须可吸收缝线关闭后鞘的初始开口。使用 20 mL 盐水溶液中的 7.5 mg/mL 罗哌卡因进行腹横平面阻滞。在直视下​​移除套管针。大于 5 mm 的套管针的入口在筋膜层用 2.0 聚乳酸缝合线关闭。在此过程结束时，腹直肌的内侧边缘在中线处接近，从而修复腹直肌分离和潜在的中线疝。非常大的腹直肌分离可以在手术前用肉毒杆菌浸润治疗，以确保肌肉结构更加松弛。