腹腔镜胆囊切除术后肝功能检查和胆红素水平暂时升高

急性胆囊炎是住院的常见原因，约占所有急腹症病例的 3% 至 10%。胆结石是导致高达 95% 胆囊炎的主要危险因素。胆结石是胆囊中形成的消化液沉积物，可能因胆囊管阻塞或胆囊排空受损而引起炎症。全球约有 6% 的人口患有胆结石，女性和南美洲的患病率更高。胆结石最初可能没有症状，但大约 20% 的患者会在某个时候出现并发症，包括但不限于胆囊炎、胆管炎或胆结石性胰腺炎。

自 1990 年代以来，腹腔镜胆囊切除术 (LC) 已基本取代了开放技术，目前是治疗有症状的胆结石疾病的主要方法。在全身麻醉下，腹部充入二氧化碳（气腹），腹内压 (IAP) 约为 12-14 mmHg。放置套管针后，解剖 Calot 三角，直到基于三个要素（Strasberg 标准）实现“安全临界视图”(CVS)：(i) 肝囊三角充分解剖，以便只能看到与胆囊相连的两个结构（胆囊管和胆囊动脉）；(ii) 将胆囊下三分之一与肝脏分离并暴露胆囊板；(iii) 通过清除肝囊三角中的所有组织确认 CVS。然后夹住并分开胆囊动脉和胆囊管，从肝床解剖并切除胆囊。

据报道，LC 后会出现许多并发症，例如胆管、血管甚至肠道损伤。其中以胆道损伤最为严重，包括将胆总管或异常的右侧胆管误认为胆囊管而进行横断或夹闭。这会导致胆漏，而如果术中不加以处理，可能会出现严重的临床表现（胆汁性腹膜炎）。无法清楚地识别肝囊三角内的结构是胆道损伤最常见的原因之一，这证明了术中建立CVS的重要性。LC 期间最常见的血管损伤包括肝右动脉、肝右静脉或门静脉损伤。它们可能发生在严重炎症或解剖变异的情况下，例如在肝右动脉出现毛毛虫峰的情况下，可能会将肝动脉误认为是胆囊动脉。血管结构横断会导致术中出血，可能需要中转到开放手术。如果血管损伤仍不明显，严重病例可能会出现血流动力学不稳定，轻症病例则可能出现术后肝功能检查（LFT）升高。

为了避免损伤胆道结构，可以进行术中胆管造影，以确定胆道系统中的解剖变异或胆结石。但是，如果术中漏诊了胆管损伤，可以使用多种成像方式来确定其类型和位置。超声检查 (US) 和计算机断层扫描 (CT) 可以检测肝周围空间的积液。值得注意的是，增强三期肝脏 CT 在检测动脉期活动性出血或门脉期门静脉血栓形成等方面特别有用。另一方面，磁共振胆胰管造影 (MRCP) 是评估疑似胆道损伤患者的首选成像方法。

在某些情况下，术后实验室检查可能表明 LC 后存在血管或胆道损伤，但没有任何临床或影像学证据。在作者中心，作者观察到接受 LC 且 CVS 成功的患者的肝功能和胆红素水平升高，术中无损伤，术后三期 CT 或 MRCP 中无损伤证据。本研究的目的是解决临床相关性并讨论在没有任何术中损伤的情况下进行选择性腹腔镜胆囊切除术后肝功能和胆红素水平升高的可能原因。

腹腔镜胆囊切除术采用 4 孔技术进行，并建立 Hasson 气腹。所有手术均由同两位外科医生（第一位外科医生和助手）进行。在所有病例中，在结扎胆囊管和动脉之前，通过仔细解剖 Calot 三角区建立了“关键安全观”（图 1）。用篮子通过脐孔取出胆囊，并进行最后的腹腔镜检查，以排除对所涉及结构的任何潜在损伤。如果无法确定 Calot 三角区内容物，或出现重大并发症（包括但不限于大出血或胆管损伤），则决定转为开腹手术。

图 1.

腹腔镜胆囊切除术后肝功能检查和胆红素水平暂时升高

“安全关键视图”术中图像。识别胆囊管和胆囊动脉，然后进行结扎，以避免损伤重要结构。

图 2.

腹腔镜胆囊切除术后肝功能检查和胆红素水平暂时升高

术后第一天肝功能和胆红素水平升高后的影像学检查。（A）腹腔镜胆囊切除术后的 MRCP 和（B）腹腔镜胆囊切除术后的腹部 CT 扫描。无损伤或其他腹腔内并发症。

本研究表明，选择性腹腔镜胆囊切除术后的肝功能和胆红素短暂升高，且无术中不良事件的证据，在几天内可自行缓解。然而，具体机制仍不清楚，未来应进一步研究。随着腹腔镜胆囊切除术成为有症状的胆结石疾病的“金标准”治疗，医护人员必须意识到这种现象及其临床意义。外科医生、麻醉师、护士和其他医疗专业人员之间的有效合作有助于管理和改善腹腔镜手术后的患者预后。希望相关的研究能够提升进一步研究的领域，并呼吁持续研究人类对腹腔镜干预的生理反应。