腹腔镜与开放手术治疗局部晚期和转移性胃癌伴有出血和/或狭窄

胃癌是全球第四大癌症死亡原因，也是第五大常见癌症。尽管近年来胃癌的发病率和死亡率有所下降，但新诊断病例超过一百万，2020 年估计有 769,000 人死于胃癌。预后主要取决于诊断时的疾病阶段；由于患者通常被诊断为局部晚期或转移性，因此预后不良。由于大多数西方国家缺乏筛查计划，胃癌的晚期发现很常见，并且常常伴有出血和/或狭窄。目前的指南并未提供针对这些并发症发展的最终标准化方法。这些患者中的绝大多数接受了姑息治疗或对症治疗，只有大约四分之一的病例可以进行治愈性手术。

在所有腹腔镜干预中，患者均以仰卧位躺在手术台上。使用了五个套管针，根据患者的体型和手术范围进行对齐。

手术范围取决于肿瘤的位置。对于全胃和次全胃肿瘤以及胃上 1/3 部位的肿瘤，进行胃切除术和腹腔食管切除术。对于位于胃体下 1/3 部位和胃窦段的肿瘤，进行胃远端次全切除术。对于位于胃体中 1/3 部位的肿瘤，如果可以进行充分切除，则进行胃远端次全切除术，在其他情况下进行胃切除术。保留 1 至 2 条短胃动脉和后胃动脉，以向残端供血。对于贲门肿瘤，首选方法是近端胃切除术，切除腹部和下胸段食管，同时对切除边缘进行紧急病理检查（图 1）。在远端切除术中，B1 重建（图 2）是首选，因为它在功能上是有益的。B2 胃切除术的指征是肿瘤侵入幽门和十二指肠或扩散到靠近左胃动脉的大弯。

图 1。

腹腔镜与开放手术治疗局部晚期和转移性胃癌伴有出血和/或狭窄

近端胃切除术和食管胃造口术（带防反流袖带）后的最终结果（腹腔镜视图）

图 2。

腹腔镜与开放手术治疗局部晚期和转移性胃癌伴有出血和/或狭窄

用 B1 准备胃十二指肠吻合术（开视图）

胃切除术中用直线缝合器解剖十二指肠后，常规缝合缝合线区域。LS 组食管空肠吻合术采用不同的方式进行：4 例采用双排体内手法吻合（图 3），3 例采用圆形 Orvil 交联装置（头直径 21 和 25 毫米），其他患者采用上正中小切口开腹术。

图 3。

腹腔镜与开放手术治疗局部晚期和转移性胃癌伴有出血和/或狭窄

实施第一排体内食管空肠造口术后的最终结果（腹腔镜视图）

采用 5 至 7 厘米长的直肠旁小切口切除大体标本并进行 B1 胃十二指肠造口术。

图 4。

腹腔镜与开放手术治疗局部晚期和转移性胃癌伴有出血和/或狭窄

卡普兰-迈耶 (Kaplan-Meier) 总体生存率生存曲线

图 5。

腹腔镜与开放手术治疗局部晚期和转移性胃癌伴有出血和/或狭窄

卡普兰-迈耶 (Kaplan-Meier) 生存曲线显示 II-III 期疾病患者的总体生存率 LS vs OS

图 6。

腹腔镜与开放手术治疗局部晚期和转移性胃癌伴有出血和/或狭窄

转移性疾病患者总生存率 LS vs OS 的 Kaplan-Meier 生存曲线

在对伴有出血和/或狭窄的局部晚期和转移性胃癌患者进行腹腔镜和开腹胃切除术后的手术和肿瘤学结果的分析中，作者发现腹腔镜手术的失血量明显减少、ICU 和住院时间缩短、术后阿片类镇痛时间缩短、手术时间延长。其他围手术期结果（包括术后发病率和死亡率以及长期肿瘤学结果）与传统开腹手术相似。然而，需要指出的是，由于肿瘤侵袭和/或播散而需要联合手术的患者数量在开腹组中更高。

获得的数据表明，尽管技术复杂，但对于复杂的局部晚期和转移性胃癌患者，与传统开放手术相比，腹腔镜胃切除术具有更长的手术时间、更少的术中失血量、更短的恢复期以及相似的发病率、死亡率和长期肿瘤学结果。根据作者的系列研究，作者建议尽可能为这类患者采用腹腔镜方法进行胃切除术。