腹腔镜疝修补术的标准化和学习曲线

腹股沟疝是一种常见疾病，影响着全球数百万人。男性发病率为 27-43%，女性发病率为 3-6%。大多数病例都有症状，但即使是没有症状的患者，在 5 年内出现症状的可能性也很高 (70%)。

修复腹股沟疝的最常见手术技术是 Lichtenstein 修复术，但三十多年前，腹腔镜手术的更多进步导致了腹腔镜经腹腹膜前 (TAPP) 和完全腹膜外 (TEP) 修复等技术的发展。

与传统的开放手术相比，腹腔镜手术具有多种优势，例如伤口相关并发症风险较低、恢复工作和活动更快、慢性疼痛较少。然而，某些研究也报告了腹腔镜腹股沟疝修复术中血清肿形成和复发的发生率较高。

尽管这种腹腔镜手术方法已得到充分认可并带来诸多好处，但该技术的普及程度尚未达到顶峰。

这种微创技术难以获得认可的原因可能如下：如果采用开腹手术，在通常被认为是针对良性病变的常规小手术的手术过程中可能会造成严重伤害，这可能是采用该技术的一个不利因素；有必要学习并熟悉一种新的解剖结构，即后腹股沟区；由于需要执行精细动作且工作姿势不舒服，因此需要高级腹腔镜技能。事实上，许多采用该技术的外科医生都是从机器人方法开始的，这允许更轻松地进行精细动作并使该程序更容易学习。认为，无论使用哪种手术技术，都必须从解剖结构及其系统方法开始。

在相关的经验中，开始考虑将解剖区域划分为区域和三角形（图 1a 和 b），Furtado 等人和 Claus 等人也报告过，这是标准化和可复制程序的基础。但是，建议使用不同的编号：Furtado 等人的区域 2 变为区域 1，也对其范围进行了审查。从腹膜切口开始，在腹股沟内环上方的第一个解剖标志（上腹血管）附近进行解剖。认为这个区域可以包含在区域 1 中。然后，解剖向内侧移动到区域 1 以寻找第二个解剖标志：Cooper 韧带。如果存在腹股沟直疝，则有必要在可视化 Cooper 韧带之前缩小疝囊。

图 1。

腹腔镜疝修补术的标准化和学习曲线

(a)：修订后的解剖标志：P2 代表疼痛的第二个三角区。它涵盖了神经分支和腹横肌区域的不同解剖结构。(b)：修订后的腹股沟后区划分和编号

图 2。

腹腔镜疝修补术的标准化和学习曲线

(a)：单侧右侧疝气的套管针置入。 (b)：双侧疝气缺损的套管针置入

图 3。

腹腔镜疝修补术的标准化和学习曲线

(a)：腹膜瓣开口位于腹股沟环上方 4 厘米处，略偏向上腹部血管通道的外侧。 (b)：腹膜切口允许二氧化碳在腹膜前空间扩散，从而进行分离

图 4。

腹腔镜疝修补术的标准化和学习曲线

(a)：建议腹膜切口不超过 6-8 厘米。 (b)：上腹部血管是第一个解剖标志。建议在解剖到 1 区之前先识别这些血管

图 5。

腹腔镜疝修补术的标准化和学习曲线

(a)：直疝囊从假囊中脱离。直接缺损位于 Cooper 韧带的上外侧。(b)：Cooper 韧带解剖：第二个解剖标志。韧带稍上方的血管属于 “死冠”。建议在此区域进行预防性凝固

图 6。

腹腔镜疝修补术的标准化和学习曲线

(a)：疝囊复位手术开始进入腹腔。在此关键阶段，必须谨慎小心地监测输精管的走向。 (b)：疝囊几乎完全复位进入腹部，精索的组成部分完全与疝囊分离。可以观察到疝囊与将导致完全复位的组成部分之间的裂解面（绿线）

图 7。

腹腔镜疝修补术的标准化和学习曲线

输精管及精索血管完全壁化后的结果

图8。

腹腔镜疝修补术的标准化和学习曲线

（a）：对于较大的腹股沟直疝，建议缝合缺损，同​​时注意缺损下方的精索元素。 （b）：缺损闭合后获得的结果。

图 9。

腹腔镜疝修补术的标准化和学习曲线

(a)：放置聚丙烯 3D 网片：弯曲、三维、预成型的假体。(b)：图像显示闭合的腹膜。建议使用多余的直疝囊（如果存在）来加强缝合

腹腔镜手术因其公认的优势已成为某些病例（例如双侧疝和开放式前入路后复发）中腹股沟疝修补的首选技术。这些优势包括术后疼痛率较低、恢复正常活动更快、感染发生率较低、复发率相似、慢性疼痛较少 。多项研究表明，腹腔镜疝修补的学习曲线较长，执行该手术的外科医生必须接受过良好的腹腔镜手术培训。成为腹腔镜疝修补术的经验丰富的外科医生需要实现低于 1% 的晚期复发率。

多项研究使用不同的参数（例如手术时间、转换率和复发次数）评估了腹腔镜疝修补术的学习曲线。这些研究的结果表明，学习曲线可能需要 20 到 240 次手术才能达到稳定水平，与经验丰富的外科医生相当。

在此学习曲线期间，随着受训者获得经验并熟练掌握手术技术，手术时间、发病率和复发率趋于下降。

由于需要高级腹腔镜技能和熟悉后腹股沟区解剖结构，腹腔镜手术在腹股沟疝修补术中的广泛应用受到了阻碍。在这项研究中，提出了一种标准化且可重复的腹腔镜 TAPP 技术。新解剖标志的引入和改进的编号系统为手术技术提供了更全面的标准化。该研究结果证明了腹腔镜 TAPP 技术的可行性和可靠性，并为首次接触该手术技术的外科医生提供了有用的资源。