腹腔镜经腹腹膜前修补术 (脐 TAPP) 与开放式腹腔补片修补术治疗超重和肥胖患者中型脐

在西方国家，成年人口中脐疝的发病率高达 2%。最常用的技术仍然是开放式前入路，主要是因为只需在皮肤上做小切口，并且手术时间相对较短。然而，疝复发风险较高可能与缺乏合成材料加固缺损有关。对于最小的脐疝（1-2 厘米），与涉及网片植入的技术相比，这种风险高出三倍。复发风险随着疝口直径和体重指数的增加而增加。

超重和肥胖患者的数量在不断增长；因此，这些患者将越来越需要脐疝治疗。这些患者发生腹直肌分离的风险也高得多，而腹直肌分离是公认的中线疝复发的风险因素。确认存在腹直肌分叉后，外科医生应使用合成网片加固缺损。此外，在超重和肥胖人群中，并发症的发生率增加，主要是手术部位感染（SSI）。

在使用网片的前入路手术中，这种风险也会增加。因此，可以使用腹腔镜疝修补术来降低感染风险，同时防止复发。目前，最流行的技术仍然是腹腔镜腹膜内覆盖网片放置（IPOM），但该手术有一些局限性。使用 IPOM 的主要缺点是可能发生腹膜内粘连、某些网片与腹壁整合不良以及与网片固定相关的疼痛。

另一种解决方案是在肌后空间放置腹腔镜网片（增强型完全腹膜外 Rives Stoppa 修复 - eTEP-RS）。它是一种最近开发的腹侧和切口疝修补技术，越来越受到世界各地外科医生的认可和关注。然而，在这种方法中，必须牺牲腹直肌鞘的后板，必须从两侧横断腹直肌鞘才能获得大的肌后空间。这种伴随的附带损害可能会对躯干的未来稳定性产生一定影响，因此在小型和中型脐疝的情况下，使用eTEP-RS可能会引起争议。

根据欧洲疝气协会 (EHS) 对腹部疝的分类，2 至 4 厘米之间的缺损被定义为中型疝。一种最新的脐疝修补技术可以调和使用各种手术入路技术和合成材料的矛盾的适应症和禁忌症。经腹部腹膜前修补 (TAPP) 概念从腹股沟区转移到脐周区域，从而促进了腹腔镜脐 TAPP 技术的发展。该技术的优点在于腹腔镜微创入路、疝口闭合（如IPOM plus方法）以及腹壁缺损后部增强，但不使用肌后或腹膜内空间，并且尽管疝口相对较窄，但仍易于放置大网片。然而，迄今为止该技术尚未普及，可能与该手术的人体工程学不良、需要同时缝合腹壁缺损和“天花板上”的腹膜，以及手术时间延长有关，尤其是与其他可用的开放技术相比。

照片 1。

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腹腔镜脐 TAPP 手术。A – 切开患者左侧近端腹膜，距离白线约 7 厘米。B – 解剖近端腹膜瓣。C – 火山征。D – 解剖完整白线下方的脂肪组织。E – 解剖远端腹膜瓣，距离白线最远 7 厘米。F – 腹膜前囊袋完全发展，可插入网片。G – 疝缺损闭合（不可吸收缝线）。H – 网片放置。I – 腹膜完全闭合

腹侧补片
在脐下缘做一个弧形切口，长度约为 3-4 厘米。解剖疝囊、分离可能的腹膜前脂肪瘤后，打开疝囊，检查内容物，切除多余的疝囊。在疝气缺损可视化后，检查腹膜内表面是否有粘连。去除缺损周围的粘连。如果发现扩大的脂肪褶皱（厚的镰状韧带或脐韧带），则将其与距疝气缺损约 4 厘米的腹白线分离。将对折的腹侧补片插入腹膜并放置在腹腔内，保持其在疝口周围的圆形。所用网片的尺寸取决于疝气缺损的大小以及网片在腹膜中平放的可能性。使用尺寸为 6.3 或 8.3 厘米的现成网片（Parietene Ventral Patch，美敦力）。在肠道一侧，网片涂有防粘层，可直接接触肠道。网片配有两个刚性半圆形环，便于展开和定位。然后用一根不可吸收的缝线（Optilene 0；B.Braun）将四个网片杆连接到疝缺损周围的筋膜上。

图 1。

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PVP 和 TAPP 组手术时间演变与 TAPP 手术期间意外腹膜撕裂次数的关系

脐疝修补中的 TAPP 技术允许放置比前入路手术更大的网片，并且更接近当前的建议，特别是对于具有其他风险因素（例如肥胖或腹直肌分离并存）的患者。TAPP 方法允许将网片引入腹膜前空间，从而避免网片与肠道直接接触。腹腔镜脐 TAPP 方法可行且安全，但与开放方法相比，手术时间更长。