腹腔镜经腹腹膜前修补术的关键解剖学和技术提示：成人腹股沟疝的高级操作

“腹股沟疝”这一术语最早由 Stoppa 和 Fruchaud 在 20 世纪 50 年代初使用。腹股沟疝包括腹股沟斜疝、腹股沟直疝和股疝。闭孔疝和膀胱上疝在解剖学上非常靠近腹股沟。因此，将腹股沟疝分为腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝、闭孔疝和膀胱上疝。自 18 世纪以来，疝修补术就被用来修复腹股沟疝和股疝。Bassini 设计并报告了一种更现代的疝修补术，此后腹股沟疝修补术成为最常见的手术。通过添加网片，Lichtenstein 建立了“无张力修补”（TFR）的概念，该技术现在被归类为“疝成形术”。迄今为止，许多医生都专注于腹膜前（后）间隙 (PPS)、耻骨肌孔 (MO)、局部神经和区域血管。

目前，腹腔镜检查和内窥镜检查具有改善这些手术的治疗潜力。尽管腹股沟疝管理的国际指南已有记录，但一些医生可能不认为已经建立了选择这些手术的明确标准。事实上，医生的偏好、该技术的商业基础或其成本效益可能是选择该技术的根本原因，因此该技术没有受到质疑。腹腔镜经腹腹膜前 (TAPP) 修复似乎是一种适用于成年患者的有效技术，即使需要全身麻醉。

技术技能和解剖学熟悉度对于确保安全可靠的手术都很重要。在这里，重点关注成年患者的腹腔镜 TAPP 修复，并回顾了有关腹股沟疝解剖学和 TAPP 修复所需手术技术的先前报告。使用插图和图式总结了对成功修复 TAPP 很重要的当前解剖学知识，阐明了手术过程中的诀窍和陷阱，并讨论了有争议的观点。


腹股沟处的腹壁。九层包括皮肤、皮下脂肪、浅筋膜（Camper 筋膜和 Scarpa 筋膜）、无名筋膜、腹股沟韧带、腹内斜肌、腹横筋膜、腹膜前间隙 [浅壁层（腹膜下前筋膜）和深层内脏层（腹膜下后筋膜）] 和腹膜。DVL：深层内脏层；IAOM：腹内斜肌；IL：腹股沟韧带；PPS：腹膜前间隙；SPL：浅壁层；TF：腹横筋膜。


耻骨肌孔与腹股沟处所有疝气（直接腹股沟疝、间接腹股沟疝、股疝）的关系。椭圆形耻骨肌孔（黑色虚线圆）是所有腹股沟疝（白色虚线圆）的起源。ARM：腹直肌；DIH：直腹股沟疝；IIH：斜腹股沟疝；MO：耻骨肌孔；VD：输精管。


目前对腹膜前间隙的了解以及在经腹部腹膜前修复过程中放置​​网片的适当位置。浅壁层 (SPL) 和深层内脏层 (DVL) 的解剖学识别是外科修复进一步发展的里程碑。解剖层应在 SPL 和 DVL 之间充分切换。DVL：深层内脏层；PPS：腹膜前间隙；SC：精索；SPL：浅壁层；TAPP：经腹部腹膜前；TF：腹横筋膜；VD：输精管。


经腹腹膜前修补术中适当的层和足够的网片放置。手术网片应充分放置在适当的层中，以避免疝复发和膀胱损伤。该层在内侧解剖于浅壁层和深层内脏层 (DVL) 之间，而在外侧解剖于 DVL 和腹膜之间。DVL：深层内脏层；SPL：浅壁层；VD：输精管。


腹腔镜腹股沟视图。A：腹腔镜视图重点关注皱襞和疝缺损之间的关系。B 和 C：显示实际视图 (B) 和示意图 (C)。带气腹的腹腔镜视图具有显著优势，可轻松、准确地进行诊断，不会遗漏任何评估，因为皱襞和窝精确地指示了疝缺损。DIH：直接腹股沟疝；IIH：间接腹股沟疝；MUP：脐内侧皱襞；LUP：脐外侧皱襞；VD：输精管。


腹股沟区分布的关键神经（A 和 B）。这六条感兴趣的神经是髂腹下神经、髂腹股沟神经、股神经（包括前皮支）、生殖股神经（股支和生殖支）、大腿外侧皮神经和闭孔神经。EIR：腹股沟外环；Fb-GFN：GFN 的股支；Gb-GFN：GFN 的生殖支；GFN：生殖股神经；LFCN：股外侧皮神经。


重要神经和其他结构。腹腔镜检查腹股沟区重点关注重要神经[特别是生殖股神经生殖支和股外侧皮神经 (LFCN)]与其他结构之间的关系。尽管生殖股神经延伸至下肢，但不幸的是，最常见的神经损伤是生殖股神经和 LFCN。这些严重损伤中的每一种都会给患有难治性疼痛的患者带来灾难性的后果。ARM：腹直肠肌；EIA：髂外动脉；EIV：髂外静脉；Gb-GFN：生殖股神经生殖支；IIR：斜腹股沟环；LFCN：股外侧皮神经；VD：输精管。


厄运三角和疼痛三角。外科医生应充分认识厄运三角和疼痛三角。厄运三角是一个倒 V 形区域，在男性患者中，外侧由性腺血管包围，在女性患者中，内侧由输卵管或圆韧带包围。EIA、髂外静脉、髂深回旋静脉、生殖股神经生殖支和股神经都包含在该区域中。疼痛三角区域包含生殖股神经股支、股外侧皮神经、股神经和股神经前皮支。即使是疼痛三角内神经的细微损伤也是难治性疼痛的危险因素。ARM​​：腹直肠肌；EIA：髂外动脉；EIV：髂外静脉；Gb-GFN：生殖股神经生殖支； IPT：髂耻束；LFCN：股外侧皮神经；VD：输精管。


死亡冠。死亡冠和上腹部和闭孔血管之间的复杂血管连接。死亡冠的传统定义是闭孔动脉和下腹部动脉通过异位闭孔动脉之间的动脉吻合。闭孔动脉的存在导致下腹部动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉和闭孔动脉之间形成环状交通。吻合血管分支可能有几种变体。由于闭孔和髂血管的双重血管供应，快速出血很难控制。


端口放置。建议放置用于经腹腹膜前修补的手术端口。通过脐端口实现气腹。放置两个工作端口（3 毫米和 5 毫米端口），并将钳以与目标部位成适当角度插入每个端口。目标部位对侧的端口设置在脐以下。5 毫米端口由主刀医生的惯用手使用。


输精管和性腺血管的完整保存。A：输精管 (VD) 和性腺血管周围解剖的手术程序。需要熟悉重要结构。B 和 C：VD 和性腺血管应完整保存，不得有任何细微损伤。D：在充分的俯视下，从腹膜锋利地解剖 VD 和性腺血管，无需使用电烙器或凝固手术刀。EIA：髂外动脉；EIV：髂外静脉；IIR：间接腹股沟环；VD：输精管。


网片覆盖的足够区域。耻骨肌孔 (MO) 与网片充分覆盖的区域之间的关系。在经腹腹膜前修补术中，应通过放置在腹膜前空间的网片充分加固 MO。ARM：腹直肌；DIH：直腹股沟疝；IIH：斜腹股沟疝；MO：耻骨肌孔。


仰视的重要性。A：厄运三角和疼痛三角在下腹壁动脉 (IEA) 周围形成一个独特的菱形。在经腹腹膜前 (TAPP) 手术中，腹腔镜视图的充分变化非常重要。B 和 C：虽然仰视需要安全保存输精管和性腺血管并确保暴露 Cooper 韧带，但仰视很容易误导外科医生，导致地形神经和血管的意外损伤。D 和 E：通常，在仰视中，IEA 周围独特的菱形似乎是一个三角形，同时在顶部观察到腹部直肠肌 (ARM)。因此，应通过仰视同时识别包括 ARM 在内的腹膜内解剖结构，以便在 TAPP 期间最佳地放置网片。ARM：腹部直肠肌；VD：输精管。

解剖学知识和熟练的技术对于腹股沟疝修补术和疝成形术的成功都至关重要。迄今为止，腹腔镜下使用生物网片进行 TAPP 修补术似乎对成年患者来说是一种有效的技术。