腹腔镜胆囊切除术技术：术语和选择

自 1989 年问世以来，腹腔镜胆囊切除术 (LC) 已成为胆结石疾病的金标准治疗方法。实施 LC 的技术经历了许多变化和变化。一些外科医生试图减少端口的大小和数量以改善美容和术后效果，并开发了他们自己的不同版本。LC 技术的最新发展是单切口腹腔镜手术 (SILS) 或单孔腹腔镜胆囊切除术 (SSLC)。在文献中，这种最常见的手术没有统一的技术和命名法；这使得各种技术的比较变得困难。有人提出了一种统一的 LC 分类和命名系统，该系统易于记忆和应用。该命名法将很容易比较机构内和机构之间的不同技术。它将使 LC 的描述统一。

标准腹腔镜胆囊切除术

执行腹腔镜胆囊切除术的标准技术是使用 4 个端口。气腹是通过封闭的 Veress 针技术或使用钝套管针或 Hasson 套管针的开放技术实现的。根据患者的体型和外科医生的偏好，在脐部使用 10 毫米望远镜（通常为 30 度），位于脐下、脐内或脐上。另一个 10 毫米套管针用于上腹部，这是外科医生的主要右侧工作端口。右腰部的一个 5 毫米套管针用于胆囊底部牵引，右季肋部的另一个 5 毫米套管针用作外科医生的左手工作端口。用左手将 Hartmann 囊缩回，用右手在 Calot 三角处进行前后解剖并创建宽窗口。为防止胆管损伤，安全意识至关重要。胆囊管和胆囊动脉的夹闭是通过 10 毫米上腹部端口进行的。胆囊提取通常通过上腹部或脐部端口进行。该技术可称为“10-10-5-5”或“4 端口标准 LC”。“10-10-5-5”分别表示用于照相机的 10 毫米脐部端口、用于右侧工作器械的 10 毫米上腹部端口、用于左侧工作器械的 5 毫米右腹部端口和用于底部回缩的 5 毫米右腰部端口。符号“表示端口切口位于不同位置，而“/”表示端口切口位于同一位置。

对于某些患者，如果存在急性胆囊炎、粘连严重或暴露不足等困难的腹腔镜手术，可能需要在左季肋部额外设置 5 毫米端口，以牵引十二指肠或在 Calot 三角区解剖时进行持续抽吸。该技术可称为“10-10-5-5-5”或“5 端口扩展腹腔镜手术”。

缩口（尺寸）腹腔镜胆囊切除术
目前最常用的改良方法是将上腹部套管针的尺寸从 10 毫米缩减为 5 毫米，以减轻疼痛并改善美容效果。该技术可称为“10-5-5-5”，可用于当今大多数腹腔镜胆囊切除术（图 1）。这需要双极电凝胆囊动脉，使用 5 毫米夹钳夹住胆囊管（更喜欢 5 毫米）或用游离丝线结扎胆囊管，并在分离胆囊管后使用内环进行额外的双重结扎，尤其是对于需要双重结扎的宽胆囊管。在手术结束时，将胆囊放入内胆囊袋中，然后使用 5 毫米望远镜从上腹部端口将胆囊从脐端口取出。该技术的另一种变体称为“5-10-5-5”，其中在脐处使用 5 毫米望远镜，并使用 10 毫米上腹部套管针进行胆囊管的标准夹结扎和胆囊的上腹部提取。


图 1

(a) 10-5-5-5 (b) 10-5-3-3 (c) 10/5/5，这可以与缝合底牵引一起使用或不与缝合底牵引一起使用。请注意单孔腹腔镜手术中的单独皮肤切口 (d) 10/5/5，这可以与缝合底牵引一起使用或不与缝合底牵引一起使用。请注意所有三个端口的皮肤切口相同，用下划线标记

实施三孔胆囊切除术的另一种技术是使用缝合线进行胆囊底牵引 (SF)，这样就可以实施三孔胆囊切除术而不会影响 Calots 三角的视野。牵引缝合线可从右下胸壁插入，注意不要穿透右前线或腋中线的胸膜或肺，可使用经皮插入的直针或将自由线插入腹部并通过标准 18 G 针或硬膜外针插入的普罗林环拉出 [图 2]。该技术的唯一风险因素是胆囊底缝合处偶尔会发生少量胆汁漏出，特别是当缝合线穿过胆囊壁时。因此，最好采用 8 字形缝合并对胆囊底施加轻柔的足够牵引力。通过这些预防措施，该技术是实施三孔胆囊切除术的绝佳技术，并且该技术被称为“10-10-5-SF”。使用较小尺寸套管针的其他修改可以是“10-5-3-SF”。


图 2

(a) 在胆囊底部进行 8 字形缝合 (b) 使用 18 F 脊椎针制作的prolene环缝合底部 (c) 使用止血动脉钳在下胸部右侧进行缝合底部牵引 (d) 使用缝合底部牵引进行暴露

在 LC 中，可以使用多种技术来减少端口尺寸以及端口数量。