插管存在的问题及解决方法

盲目插入主套管/套管针是迄今为止任何腹腔镜手术中最危险的步骤，即使已经建立了气腹。除非您确定位置或已先用望远镜检查过腹腔，否则不要通过主套管充气。

皮下或腹膜外插管
由于腹膜连接松散，腹膜外位置更常见，尤其是在下腹部。
在肥胖或斜向插入时更常见。
通过望远镜可以看到组织和脂肪丝而不是肠道。
如果进行足够的皮肤切口和小的筋膜切口，选择更直接/垂直的插入路径（尤其是肥胖者），并且在筋膜层几乎穿透之前不改变方向，则可以预防。

插管存在的问题及解决方法

腹膜外空间中的套管。（a）腹膜移动到套管针前方；（b）通过望远镜可以看到组织/脂肪束；（c）在视野下将套管以更垂直的方式导向腹腔；（d）更换套管针并重新穿过腹膜。

问题和解决方案

要重新定位，请将望远镜插入套管内，将套管以更垂直的位置指向腹腔，然后将望远镜换成套管针，并尝试再次穿过套管/套管针。

腹壁出血
常见但通常不严重。
大量出血来自深层上腹部血管。
如果腹腔内没有望远镜，则不明显。
出血通常是“涓涓细流”，顺着套管流下，可能会干扰随后的腹腔镜观察。
大量出血可能会停止，但只有在放置了辅助套管时通过将端口放置在已知的无血管部位来预防。

网膜损伤
通过望远镜可以看到网膜脂肪小叶。
轻轻取出套管时可能会出现轻微的活动性出血或血肿。
可能会使后续的腹腔镜手术复杂化。
一旦辅助套管到位，请仔细检查并进行适当治疗。

肠系膜损伤
通常是血肿，不需要积极治疗。
活动性出血虽然罕见，但可能会使随后的腹腔镜手术复杂化，并具有潜在危险。
一旦二级套管到位，全面评估可能会揭示损伤程度。
腹腔镜结扎、缝合、夹子或透热疗法可以止住大多数出血。
很少情况下，大出血可能需要通过正式的开腹手术来处理。

肠、胃或膀胱损伤
罕见，但可能致命。
可能只是浆膜撕裂或血肿，在这种情况下不需要采取任何措施。
在完全损伤的情况下，可以通过望远镜看到受伤的空腔内脏的内部或粘膜层。

插管存在的问题及解决方法

主套管/套管针造成的贯穿肠系膜损伤。 （a）通过主套管的望远镜无法识别损伤； （b）通过次级套管的望远镜可以识别损伤。

拔出套管/内窥镜，一旦次级套管到位，必须对受伤部位进行彻底检查。

贯穿性损伤是一种罕见的现象，除非您定期通过次级套管检查主套管的位置，否则可能无法识别。

所有内脏穿透伤都必须通过腹腔镜或开腹手术进行修复，使用缝线、内环、夹子或组合。

如果错过穿孔，可能会发生晚期腹膜炎（术后几天）。

腹膜后主要血管损伤

可能导致立即死亡。

可能出现三种情况：血液立即充满或从套管中喷出，将套管留在原位进行填塞；通过内窥镜看到血肿扩大；血液迅速充满腹腔。
立即停止充气但不要完全放气，因为这样可以快速进行剖腹手术（记住静脉损伤中的气体栓塞）。将手术台的头部向下倾斜，保持静脉高压，进行剖腹手术，同时要求更多的血液和更有经验的外科医生甚至血管外科医生。

问题和解决方案

在剖腹手术中，应立即施加压力，并进行快速仔细的检查以检查损伤程度。

肝脏、脾脏和肾脏损伤
可能很严重。
血液可能会或可能不会充满套管针。

插管存在的问题及解决方法

腹膜外空间中移位的套管产生肺气肿；使用原位望远镜识别原始腹膜通道（a）并使用套管重新推进（b）。

插管存在的问题及解决方法

(a) 完全移位的套管针。(b) 导杆或直的无创器械可识别管道。(c) 将导杆/器械放置到位后，重新推进套管针。

必须通过腹腔镜或开腹手术彻底评估实体器官的活动性出血，除非有其他证据，否则最好保守治疗。
持续的血液流出可能会严重危及任何后续的腹腔镜手术。血液吸收光线并降低腹腔镜手术区的可见度。
记住气体栓塞。

输尿管损伤
非常罕见。
部分或全部，需要立即注意。

套管部分移位
可能出现腹膜外气肿。
将望远镜放好后，在直视下重新推进套管。

套管完全移位
将望远镜放在套管内，在视线下重新推进套管。
或更换套管针并重新推进套管。
或者将导杆/直钝器放入轨道中，使用或不使用渐进扩张系统重新推进套管。
气体泄漏、成像问题