腹腔镜气腹/通道的建立

所有腹腔镜手术都需要将腹腔变成一个空间，以便进行诊断或治疗程序。这个空间是通过腹壁的机械收缩（无气腹腔镜）或用气体吹入（气腹）来创建的。可用于吹入的气体有 CO₂、O₂、空气、一氧化二氮、氦气或氩气。

氧气和空气支持燃烧，并且有较高的气体栓塞风险。一氧化二氮具有不可预测的快速吸收性，有气体栓塞风险，并且泄漏的气体会危害手术室工作人员的健康。CO₂ 是气腹最常用的气体。它安全且能被肺部快速清除。CO₂ 没有光学畸变，可抑制燃烧，随时可用且价格低廉。

尽管绝大多数腹腔镜手术都是使用二氧化碳气腹进行的，但该技术并非没有问题。腹腔内加压气体的产生和维持对心血管和肺系统有明显的生理影响，并使患者面临气体栓塞的风险，尽管风险很小。正压二氧化碳充气也与肿瘤播种机制有关。

气腹可以通过两种方法创建：使用 Veress 针和/或主套管的封闭方法；或使用 Hasson 技术或其改良方法（Fielding）的开放式方法。无论选择哪种方法，在开始手术之前，请确保：

充气器正常运行并设置为所需的气体流量和压力水平；气瓶中含有足够的气体。
有足够长的气体引线“管”（建议连接气体过滤器）。
有足够数量和不同尺寸的套管/套管针和减径器。
如果使用可重复使用的物品：Veress 针（仅限封闭式腹腔镜检查），套管和套管针锋利且功能正常。
如果使用一次性物品，则测试其功能。
患者处于适当位置（通常仰卧）并做好准备。
检查和触诊腹部，了解腹部的大小和厚度；以前的疤痕；肝脏和脾脏等器官肿大；肿瘤、动脉瘤、炎症、疝气和膀胱等异常肿块。
应排空可触及的膀胱，留置导管。
仅用于监测尿量和在盆腔手术期间更好地进入。
大多数基本的腹腔镜手术不需要常规导尿，但某些高级手术可能需要。
在所有上腹部手术中，都放置鼻胃管。这有助于更安全、更好地进入，并最大限度地降低吸入风险。
腹部有疤痕的患者应接受术前超声检查。经验丰富的检查者可以指出腹部疤痕的位置，以便安全地插入套管。
每当有需要时，计划/程序都应转换为开放手术，并征得患者同意。

建立气腹和初始套管针插入是腹腔镜手术的重要步骤。腹腔镜手术中发生的并发症约有 50% 与进入操作和腹腔充气有关。尽管已描述了各种技术以提供安全且方便的腹部进入，但这一事实近年来并未改变。此外，基于技术的安全性，尚未证明一种技术比另一种技术具有显著优势。虽然可能导致死亡的重大并发症（即肠道损伤和血管损伤）很少见，但轻微并发症（即无法进入、套管针周围漏气和皮下出血）更常见。这些并发症需要更长的手术时间，并影响外科医生在围手术期专注于手术。

Veress 针技术是最常用的封闭式进入方法。然而，与其他方法相比，这种方法的缺点是，由于无法进入，需要更多次尝试插入针头才能获得气腹；这在学习曲线的开始阶段尤其成问题。相比之下，Hasson 技术及其改进是一种广泛使用的开放式进入技术。虽然这种方法可能比 Veress 技术更安全，但它有一些局限性，例如需要帮助、发生气体泄漏、皮下出血的风险以及延长手术时间。

自 2018 年引入指尖技术以来，在腹腔镜实践中经常使用它来建立气腹和初始端口放置。在临床上观察到，该技术可以轻松快速地放置端口，并发症发生率低于使用其他方法时观察到的并发症发生率。

之前在一篇摘要中描述了指尖技术。简而言之，在指尖技术中，用 10 毫米空的一次性套管针尖端标记皮肤以防止过度切口。在标记区域的边界处垂直切开皮肤，直到可以看到皮下脂肪组织。然后，用食指向下进行钝性解剖，直到感觉到腹部筋膜的上层。将 15 毫米手术刀放在食指内侧，用拇指近端部分握住。手术刀的尖端不应超过指尖。之后，将手指和手术刀垂直于筋膜，同时对筋膜施加轻微压力。手指和手术刀向内侧弯曲 30 度，不要移动指尖或手术刀。由于指尖很柔软，手术刀仅经过指尖几毫米并切开筋膜。操作过程中只需对腹膜层施加轻微压力即可形成 3 至 4 毫米的切口。然后，用食指钝性解剖腹肌。最后，使用指尖技术再次切开腹膜层，并用食指钝性扩大腹膜层以进入腹部。然后，在切口旁双侧抬高腹壁，并通过切口钝性插入 10 毫米套管针。由于指尖技术入口处的端口尺寸至少为 10 毫米，因此在手术结束时通过传统方法或套管针封闭装置关闭端口缺损。


指尖技术说明。


气腹患者使用指尖技术进入的摄像机视图。a) 腹膜切开期间手术刀尖的图像，b) 毫米级腹膜切口，c) 指尖插入腹腔，d) 套管针插入腹膜后初次进入，e) 皮肤牢固地覆盖套管。

1. 1. Angioli R, Terranova C, De Cicco Nardone C, et al.. A comparison of three different entry techniques in gynecological laparoscopic surgery: a randomized prospective trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(2):339–342.  
   
2. 2. Carlson WH, Tully G, Rajguru A, Burnett DR, Rendon RA: Cameraless peritoneal entry in abdominal laparoscopy. JSLS. 2012;16(4):559–563.   
   
3. 3. Tinelli A (ed). Laparoscopic Entry. 1st ed. London: Springer, 2012.
   
4. 4. Alkatout I. Complications of laparoscopy in connection with entry techniques. J Gynecol Surg. 2017;33(3):81–91.   
   
5. 5. Veress J. A needle for the safe use of pheumoperitoneum. Gastroenterologia. 1961;96:150–152.  
   
6. 6. Hasson HM. A modified instrument and method for laparoscopy. Am J Obstet Gynecol. 1971;110(6):886–887.  
   
7. 7. Hasson HM. Open laparoscopy. Biomed Bull. 1984;5(1):1–6.  
   
8. 8. Sahan A, Orkunt O, Alkan C, Mete K, Oktay A. A novel open abdominal entry method: fingertip technique. Videourology. 2020;34(4).
   
9. 9. Şahan A. The fingertip technique (a novel laparoscopic abdominal entry method). 2020; https://www.youtube.com/watch?v=DEuw_uiFYBY&t=599s.
   
10. 10. Ahmad G, Baker J, Finnerty J, Phillips K, Watson A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD006583.   
    
11. 11. Vilos GA, Ternamian A, Dempster J, Laberge PY. Clinical practice gynaecology c: laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, and complications. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(5):433–447.  
    
12. 12. Tinelli A, Malvasi A, Mynbaev OA, et al.. Bladeless direct optical trocar insertion in laparoscopic procedures on the obese patient. JSLS. 2013;17(4):521–528.   
    
13. 13. Ertugrul I, Kayaalp C, Yagci MA, Sumer F, Karagul S, Tolan K. Comparison of direct trocar entry and Veress needle entry in laparoscopic bariatric surgery: randomized controlled trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2015;25(11):875–879.  
    
14. 14. Ciravolo G, Donarini P, Rampinelli F, Visenzi C, Odicino F. Laparoscopic access with optical gasless trocar: a single-center experience of 7431 procedures. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(2):535–540.  
    
15. 15. Silay MS, Tepeler A, Sancaktutar AA, et al.. The all-seeing needle instead of the Veress needle in pediatric urologic laparoscopy. J Endourol. 2013;27(11):1376–1380.  
    
16. 16. Palmer R: Safety in laparoscopy. J Reprod Med. 1974;13(1):1–5.  
    
17. 17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guidelines (2008). Preventing entry-related gynaecological laparoscopic injuries; Green-Top Guideline No. 49. RCOG L.
    
18. 18. Kassir R, Blanc P, Lointier P, et al.. Laparoscopic entry techniques in obese patient: Veress needle, direct trocar insertion or open entry technique? Obes Surg. 2014;24(12):2193–2194.  
    
19. 19. Shayani-Nasab H, Amir-Zargar MA, Mousavi-Bahar SH, et al.. Complications of entry using direct trocar and/or Veress needle compared with modified open approach entry in laparoscopy: six-year experience. Urol J. 2013;10(2):861–865.  
    
20. 20. Kaistha S, Kumar A, Gangavatiker R, Br S, Sisodiya N. Laparoscopic access: direct trocar insertion versus open technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2019;29(4):489–494.  
    
21. 21. Pantoja Garrido M, Frias Sanchez Z, Zapardiel Gutierrez I, et al.. Direct trocar insertion without previous pneumoperitoneum versus insertion after insufflation with Veress needle in laparoscopic gynecological surgery: a prospective cohort study. J Obstet Gynaecol. 2019;39(7):1000–1005.  
    
22. 22. Sangrasi AK, Memon AI, Memon MM, Abbasi MR, Laghari AA, Qureshi JN. A safe quick technique for placement of the first access port for creation of pneumoperitoneum. JSLS. 2011;15(4):504–508.   
    
23. 23. Habibi M, Seyit H, Kones O, Kartal B, Alis H. Direct trocar insertion with elevation of the rectus sheath in bariatric surgery: a novel technique. Pol Przegl Chir. 2017;89(6):23–25.  
    
24. 24. Uranues S, Ozkan OV, Tomasch G. Safe and easy access technique for the first trocar in laparoscopic surgery. Langenbecks Arch Surg. 2016;401(6):909–912.  
    
25. JSLS. 2021 Jan-Mar; 25(1): e2020.00069.doi: 10.4293/JSLS.2020.00069

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