腹腔镜器械和通道

也许任何成功的腹腔镜手术中最重要的步骤就是通道。要获得通道，需要：
充分了解解剖学；
了解必要的设备和器械；
安全建立气腹；
大小合适、位置合适、放置安全的主插管和次级插管；
充分使用回缩。

器械和通道

毫无疑问，腹腔镜手术中最困难和最危险的步骤是插入 Veress 针和第一个大插管（闭式腹腔镜手术）。因此，使用 Fielding 或 Hasson 技术进行主插管的开放式插入非常重要，许多外科医生现在已经放弃了 Veress 针。

解剖学
内镜解剖学的基本原理是结构及其关系在解剖学上没有任何不同。重要的区别在于腹腔镜为外科医生提供了不熟悉的解剖结构视图或方向。因此，彻底了解三维结构关系对于准确安全地解剖组织至关重要。
目前使用的几乎所有腹腔镜摄像机都能提供三维解剖对象的二维图像。因此，重要的是确定在屏幕上欣赏结构的三维解剖关系的方法。组织褶皱和突起通常会产生阴影和轮廓。这些细微的差别可用于测量组织之间的距离及其彼此之间的接近度。颜色欣赏也可能有助于识别解剖结构。一旦确定，外科医生就可以利用对解剖关系的充分了解进一步解剖和识别相邻结构。
尽管腹腔镜手术是从开放手术技术发展而来的，但使用腹腔镜完成特定手术的步骤有时会截然不同，例如腹股沟疝修补术。在这里，需要具备扎实的解剖学知识。更复杂的是，粘连、炎症、扩大、扭曲或移位的器官或手术区轻微出血都可能妨碍腹腔镜的进入和解剖结构的观察。
细致的技术、遵守规定的组织平面、避免出血和严谨的止血对于在腹腔镜手术期间保持对解剖位置的认识和信心非常重要。

气腹器
高流量自动电子气腹器应具有四个清晰可见且易于调节的仪表；一个指示流入腹部的 CO₂ 流速，一个监测 CO₂ 气瓶

压力，一个记录输送的气体总量，最重要的是，第四个仪表必须不断监测腹内压，一旦达到预选的腹压，就自动停止气体流动。同样重要的是，该设备应具有清晰的声音警报，以发出所有故障信号，尤其是腹内压过高的故障信号。
在开始任何程序之前，请检查机器是否处于
工作状态，并且连接的 CO₂ 气瓶中是否有足够的气体来完成程序。
在气腹器和无菌管之间放置一个气体过滤器。
确保压力限制不超过 1o-14mmHg。

Veress 针
Veress 针是一种长针，其中心有一个钝空心弹簧套管针。钝套管针在腹壁阻力处弹回，一旦腹腔内的阻力消失，它又会弹出，以保护内脏免受针头的伤害。气体通过空心套管针流动，形成初始气腹。
Veress 针可能是可重复使用的类型：在使用、清洁和消毒后，这种针可能会变钝，其弹簧机制效率低下。但是，它具有成本效益。
一次性 Veress 针是一次性使用的针，应该有一个锋利的针尖和有效的弹簧。
使用前，应通过用注射器冲洗检查针头的通畅性，并通过推压阻力测试弹簧机制，但必须注意不要损坏锋利的针尖。

腹腔镜仪器和通道

Veress 针及其作用机制

套管和套管针
套管或“端口”是一种管状装置，可通过它获得手术通道。所有套管都有一个锋利的套管针（除了钝的 Hasson 套管），以便于穿过腹壁，并有一个阀门或膜，以防止在没有器械时气体泄漏（图 6）。大多数套管的顶部还有一个橡胶密封圈，望远镜和器械可以通过它而不损失气腹。一些尖锐的套管针有一个中央通道，当套管针的尖端穿透壁层腹膜时，可以听到气体释放的声音，表明套管针放置得当。并非所有套管都有用于充气的侧端口。套管的直径为 3 至 20 毫米（最常用的是5毫米和 10 毫米）。套管的尖端可以是直的或斜面的。后者可以更容易地穿过腹壁，但会减少套管和手术区之间的可用功能距离，这在套管靠近手术区放置时或在儿科手术中可能很重要。

腹腔镜仪器和通道

套管和套管针（带有中央通道的套管针）。

腹腔镜仪器和通道

带有抓钳的套管尖端。请注意斜面套管中缩短的功能距离如何阻止抓钳完全打开。
套管使用的阀门类型有：瓣阀：

大多数套管（一次性和可重复使用）都具有这种类型的阀门系统，带有外部阀杆，以确保可以轻松打开。

它们在使用过程中或存在被困的组织颗粒时会失去气密性。

如果没有缝合线导入器，针头和缝合线可能会被瓣阀卡住。通过在插入和取出缝合材料时保持阀门完全打开，可以最大限度地减少此问题。

可重复使用套管上的某些金属瓣阀可能会损坏望远镜的尖端和仪器的绝缘护套，除非在插入和取出过程中保持阀门完全打开。

腹腔镜仪器和通道

腹腔镜仪器和通道

插管阀。(a)有或没有外部杠杆的瓣阀。(b)固定球阀和磁性球阀。(c)喇叭阀。(d)薄膜阀。

腹腔镜仪器和通道

缝合线导入器。

器械和入口

在取出仪器（尤其是弯曲尖端仪器、缝合线、吊带和拭子）时，瓣阀可能会导致插管意外移除，除非瓣阀保持完全打开，并且插管用手、自保持套环装置或缝合线固定。
球阀“固定或磁铁”：
• 不是一种流行的系统，但易于使用。
当插管用于缝合时，需要缝合线导入装置。这是因为它没有外部阀杆。
喇叭阀（仅限金属可重复使用）：
密封性很好，但要移动插管内的仪器和望远镜，需要按下阀门
不适用于没有缝合线导入器的缝合。
可能相对容易损坏望远镜和仪器；
因此，它不是一种流行的系统。
软塑料膜“隔膜³”：由厚的（通常是硅橡胶）膜组成，膜中心有 Y 形切口，可作为阀门和密封剂。这种膜有时可以接受不同尺寸的仪器，而无需减速器。

有三种样式的套管针：钝头、圆锥形和金字塔形。
1.钝头：这些用于开放式套管插入或更换已移除/移位的套管。
2.圆锥形：
对组织的创伤较小；
移除后腹壁伤口的缝隙较小；
需要更大的力量才能穿透组织，因此
增加了内脏损伤的风险。
3.金字塔形：这种具有更有效的切割点，因此需要较小的力量才能穿透组织，从而降低了内脏损伤的风险，但增加了腹壁血管损伤的机会。
有多种一次性和可重复使用的套管针配有弹簧护套，当穿透腹壁时，它会自动覆盖尖锐的套管针尖并锁定到位。

腹腔镜仪器和通道

                              
套管针。(a)钝头；(b)圆锥形；(c)金字塔形

如果使用得当，该系统无疑会降低但不会完全消除腹腔内结构受伤的风险。安全护罩机制受以下因素影响：套管针锋利的切割尖端的长度（护罩下降前必须穿过腹膜层）、护套边缘的厚度以及插入套管针的切口大小。护罩可能会卡在腹壁的任何部位（皮肤、肌肉、筋膜、腹膜），并且在锋利尖端进入腹腔后仍无法向前弹起。
其他安全套管针机制也可用，但尚未普及。

套管针/穿刺器主要有两种形式：

1.可重复使用的套管针/穿刺器：
可能是金属（导电）或塑料/陶瓷（不导电）；
塑料/陶瓷类型具有安全防护罩；
使用寿命长，因此具有成本效益；
每次使用后都需要进行细致的消毒；
需要对阀门系统和安全防护罩机制进行保养和维护；
穿刺器的尖端可能需要不时重新打磨或更换；
顶部橡胶密封剂需要定期更换，因为它可能被穿刺器或仪器切割，导致气体泄漏；
为了减小套管的有效内径，可以使用减径套管和隔膜。

2.一次性套管针/穿刺器：
可能是塑料或金属；

腹腔镜仪器和通道

腹腔镜仪器和通道

(a) 安全护罩。该机制受以下因素影响：(i) 套管针尖端的长度；(ii) 护罩边缘的厚度；(iii) 切口应与护罩外径相匹配。(b) 护罩卡在腹膜处。

始终保持完好，完全消毒，机械故障问题非常罕见；
大多数都有安全护罩机制；
价格昂贵，一次性使用成本高是唯一的缺点；
可使用减径隔膜来减小套管的内部工作直径（有些内置有减径器）。

锚固装置
锚固缝线或装置可防止套管脱位。这些装置对瘦弱或儿科患者以及长时间的腹腔镜手术特别有用。锚固缝线简单有效，但不能防止套管掉入腹腔，这可能会在解剖和缝合过程中令人沮丧。

腹腔镜仪器和通道

减压装置。(a)可重复使用套管的套管；(b)可重复使用和一次性套管的隔膜。

腹腔镜仪器和通道

锚定装置。(a) 通过皮肤缝合与气口相连；(b) Malécot 或气囊装置（仅限一次性套管）；(c) 通过线（螺旋固定圈）在原位固定套管；(d) 建立在套管上的锚定特征。

在一些一次性套管上配备有固定装置，防止套管掉出但不掉入（没有外部阀）。
专门设计的可重复使用或一次性护套带有锚定线（螺旋固定环）可以将套管固定到位。然而，它们不能完全消除套管位移，并且会损伤伤口边缘，并在拔除套管后导致腹壁孔洞张开，从而增加伤口感染和疝气的风险。一些一次性套管在套管中内置有锚定功能。