右侧膈疝导致肝段脱位-胸腔镜一期修复

作者介绍了一名 53 岁女性的病例，该女性有甲状腺功能减退症和高血压病史，30 天前出现中度右上腹部疼痛。她没有出现任何其他相关症状。CT 扫描和磁共振成像显示右侧膈疝，伴有肝脏突出。决定对右侧膈疝进行胸腔镜修复。术后期间一切顺利，患者于术后第 2 天出院，无需胸腔引流。

讨论：膈疝是指腹腔内容物通过膈肌缺损进入胸腔。先天性膈疝很少见，每 3,000 个活产婴儿中就有 1 个患有此病，并且通常发生在生命早期。手术修复是膈疝的终极治疗方法，包括将疝出的器官减少到腹腔中并修复膈肌缺损，使用一期修复、网状加固一期修复或仅网状插入技术。

鉴于该疾病的罕见性和异质性，文献中尚未就手术干预的最佳时机和方法达成共识。尽管如此，胸腔入路已成为一种可接受的手术策略，通常采用电视辅助胸腔手术 (VATS)。Obata 等人得出结论，胸腔镜入路可能更适合修复晚期先天性膈疝。尤其是对于右侧膈疝，胸腔入路提供了更好的入路，因为在腹部入路中，由于右侧有肝脏，因此难以进入疝出器官。

要点：
患有膈疝并伴有肝脏内容物的患者可以通过膈疝的初次修复进行治疗。由于该手术技术安全且效果最佳，因此采用胸腔镜入路进行手术。


从左上角开始顺时针方向：(a) 患者 1 的冠状对比 CT 切片显示多个腹部内脏进入右胸腔，即结肠和小肠、胆囊（标记为 G）和萎缩的右肝（标记为 R）。肥大的左肝（标记为 L）和肝中静脉（标记为黑色箭头）。右肝静脉可能已消失。(b) 另一张冠状 CT 图像显示左肝肥大的完整范围，左门静脉轴线旋转（标记为黑色箭头）。(c) 和 (d) 手术图像显示内容物减少后右后外侧缺损清晰可见，右肝萎缩（R）和胆囊（G）。(e) 术前平片，右半胸腔内有多个内脏。(f) 术后胸部 X 光片，第 7 天肺完全扩张。


从左上角开始顺时针方向：(a) 术前胸片，右半胸腔内有多个内脏。(b) 横截面对比 CT 提示右胸腔血胸内有多个内脏，线性高密度（用虚线黑色箭头标记）可能代表萎缩的左肝。(c) 类似的 CT 图像显示胃（标记为 S）通过缺损进入胸腔并向左下垂。(d) 手术图像，大缺损（D）腹侧边缘不清晰。通过解剖萎缩的左肝（用虚线白色箭头标记）清除背侧边缘。(e) 缺损闭合，并放置了一个大的重叠网片。(f) 术后胸片，第七天肺完全扩张。

总之，如果肝脏的很大一部分被视为成人 CDH 的内容物，则识别肝脏的血管解剖结构非常重要。应努力在影像学检查中识别血管扭结、侧支血管和肝段萎缩-肥大。这些迹象表明血管受损。大多数此类病例需要采用开放式手术，因为可能需要仔细解剖下腔静脉后肝静脉汇合处。部分病例可通过腹腔镜进行治疗。