腹腔镜简介/历史

近年来，腹腔镜手术和其他形式的“微创手术”的兴起开创了外科治疗的新纪元，对各个专业的外科管理产生了深远的影响。虽然这种新方法是由成人普通外科医生和妇科医生发起的，但其他专业对腹腔镜/内窥镜手术的兴趣也越来越浓厚，如儿科外科、泌尿外科、骨科、耳鼻咽喉科、心血管外科、神经外科和整形外科。

微创手术的概念并不新鲜；医学中使用管子和窥镜的历史可以追溯到美索不达米亚和古希腊文明的早期。现代内窥镜始于 1805 年，当时法兰克福的产科医生 Bozzini 试图在烛光下通过一根管子检查患者的尿道和阴道。 1897 年，柏林泌尿科医师 Nitze 与柏林眼镜商 Reinecke 以及维也纳仪器制造师 Leiter 合作，制作出第一台可用的膀胱镜，该膀胱镜配有透镜和用于照明的铂丝。1901 年，来自圣彼得堡的 von Ott 报告了首次腹腔检查，方法是将头镜聚焦到窥器上。一年后，Kelling 在汉堡的一次会议上报告了使用膀胱镜在吹入过滤空气后对活体狗进行的腹腔镜检查。1910 年，来自斯德哥尔摩的外科医生 Jacobaeus 使用膀胱镜对人体进行了腹腔镜检查和胸腔镜检查。1920 年代和 1930 年代，德国腹腔镜学派的创始人 Kalk 开发了包括斜视光学在内的许多专用仪器，普及了肝脏和胆道疾病的诊断性腹腔镜检查，并开创了腹腔镜手术的发展方式。随后，帕尔默（法国）、弗朗根海姆和塞姆（德国）、斯特普托（英国）和菲利普斯（美国）为妇科实践开发了腹腔镜。

1952 年，光纤光的引入以及英国物理学家霍普金斯开发棒状透镜系统，导致全世界望远镜的使用量急剧增加，尤其是腹腔镜的使用量。

现代腹腔镜手术起源于德国基尔学院，由妇科医生塞姆领导。该中心开发和改进了许多仪器，并建立了目前实践中的大多数腹腔镜妇科手术。尽管妇科医生使用腹腔镜手术多年，但一般外科手术却迟迟未转向腹腔镜手术。

1979 年，德国 Frimberger 及其同事首次在动物模型上进行了腹腔镜引导下胆结石清除术。1983 年，Semm 及其团队描述了一种无需借助小切口开腹手术的腹腔镜阑尾切除术。 1985 年，德国 Boblingen 的外科医生 Muehe 使用改良的直肠镜和二氧化碳吹入法将胆囊切除术引入临床实践。最新的重大进展是 1986 年计算机芯片摄像机的引入，它引发了当今腹腔镜手术的发展。1987 年，法国里昂的 Mouret 成为第一位使用标准腹腔镜设备对人体进行胆囊切除术的外科医生。目前多穿刺胆囊切除术的第一份出版报告是由法国巴黎的 Dubois 于 1989 年发表的。大约在同一时间，Perissat（法国波尔多）、Reddick 等人（美国纳什维尔）、Cuschieri 和 Nathanson（英国邓迪）以及 Berci 等人（美国洛杉矶）建立了该手术。从那时起，腹腔镜手术的实践在各个专业领域如雨后春笋般涌现。毫无疑问，当前的技术和仪器的许多方面可以而且将在不久的将来得到改进，从而提高这种（微创）手术的实施难度和范围。

定义
腹腔镜检查是在腹腔气腹后，通过腹壁插入的望远镜检查腹腔。
腹腔镜手术是执行既定的手术程序，以减少手术创伤，从而加速患者的康复。手术程序是在望远镜、摄像机和电视屏幕的视觉控制下，在腹腔或腹膜外空间的封闭范围内通过远程操作和解剖进行的。

腹腔镜检查的优势
除了避免传统手术中大而痛苦的切口伤口外，腹腔镜检查还可以在避免暴露、冷却、干燥、处理和强制牵拉腹部组织和器官的情况下，以最小的创伤进行手术。因此，对患者的整体创伤性攻击大大减少，结果是：

1.术后疼痛、肠梗阻和伤口并发症（如感染和裂开）减少，恢复加快。腹腔粘连形成减少，腹腔粘连可能成为复发性疼痛、肠梗阻和女性不孕症的根源。
2.手术引起的免疫抑制减少，这可能对癌症手术有重要意义。
3.术后胸部并发症减少。
4.美容效果大大改善。
5.腹腔镜检查的其他优点包括：
通过望远镜的放大效果增强视觉效果，并改善骨盆和膈下空间等部位的暴露。
与患者血液和体液的接触大大减少。这对于患者和外科医生在病毒性疾病传播方面都具有重要意义。

腹腔镜检查的缺点和局限性

腹腔镜检查的主要困难在于需要向腹腔或腹膜外空间充气，并通过插入腹壁的针头和套管针进入腹腔。与外科医生相关的困难包括眼手协调和手术操作的远程性质、直接手部操作和触觉反馈的丧失以及当前摄像系统提供的二维图像。透热损伤是一种特别的潜在危险。然而，适当的培训和经验、开放式腹腔镜技术以及包括三维视频内窥镜和探查性超声探头在内的更好仪器的开发将最大限度地减少这些困难。

腹腔镜检查的缺点包括：

需要购买和维护昂贵的高科技设备。
腹腔镜手术需要更多的技术专长，并且至少在最初阶段比开放式手术耗时更长。
由于针管插入、不适当的仪器操作和透热烧伤，可能会对血管和内脏造成潜在伤害。
充气可能导致术后腹痛和肩尖疼痛，这种情况并不少见；并且很少导致气体栓塞、心血管功能紊乱、张力性气胸和严重的高碳酸血症。
由于技术困难以及血液吸收光线会遮挡视线，止血可能很难实现。完整的器官检索，尤其是含有肿瘤的器官，受到严重限制。

由于技术困难以及血液吸收光线遮挡视线，止血可能难以实现。
完整器官的取出，尤其是含有肿瘤的器官，受到严重限制。

禁忌症/风险因素

绝对
I 无法忍受全身麻醉或剖腹手术：
(a)心血管
(b)呼吸系统
(c)未纠正的凝血病
(d)其他。
某些腹腔镜手术，如诊断和小手术，可在区域或局部麻醉下进行
2 需要迅速采取救命措施的大出血：
(a)创伤
(b)动脉瘤破裂
(c)术后。
3 肠梗阻（严重腹胀）。

相关
1. 未受过培训/缺乏经验的外科医生。
2. 设备/仪器、助手、时间不足。
3. 严重的心肺疾病 CO₂气腹风险：
增加膈肌压力
减少静脉回流，导致心输出量降低
高碳酸血症
● 心律失常
头朝下的位置：增加上半身静脉压力。
4 凝血病 出血风险：
由于血管回缩、施加直接压力的能力有限以及通道有限，从技术上讲，腹腔镜难以控制出血。
抽吸血凝块的能力受到抽吸探头直径的限制。

腹腔镜和开放手术联合
这种方法结合了腹腔镜固有的微创特性以及开放手术的速度和简单性，在单独使用腹腔镜方法可能在技术上困难且耗时的情况下。目前的适应症包括：
缺乏经验的外科医生。
腹腔镜检查作为诊断和定位病理的初步措施：
（a）创伤
（b）急性和慢性腹痛
（c）腹膜炎
（d）恶性肿瘤
（e）肠套叠
（f）黄疸
（g）隐睾和双性畸形
（h）其他。
联合手术：
（a）用于肛门直肠手术和结肠拉通的腹会阴入路。
（b）用于胃食管手术的腹胸颈入路。
  (c)腹腔镜辅助阴道子宫切除术
  (d)肾切除术时的上、下尿路手术

腹腔镜检查期间的生理变化

需要进行膀胱重建或输尿管再植入
(e) 经腹阴囊入路睾丸。

完整器官取回：
(a) 癌症治疗
(b) 大型器官（脾脏、肾脏）
(c) 大段肠切除术，如全结肠切除术。
操作、切除和吻合术，尤其是肠道手术和直肠固定术。
腹腔镜手术并发症。

腹腔镜检查期间的生理变化
尽管腹腔镜手术技术属于微创性质，但由于产生 CO₂ 气腹/腹膜外气腹以及患者定位所涉及的体位变化，会发生许多生理变化。这些变化在老年和非常年轻的患者中尤其明显，对于已经患有心血管、肺部和神经系统疾病的患者来说尤其重要。此外，还可能发生与导致出血、气体栓塞或腹膜炎的通道和器械损伤相关的其他病理生理变化。必须记住，传统的开放手术也会对身体生理产生重大影响，因为与伤口相关的创伤和疼痛、肺功能障碍、暴露和处理导致的肠道功能障碍、内分泌和代谢变化以及最佳手术通道所需的姿势变化。

呼吸变化

任何全身麻醉都会使肺功能发生变化。

功能残气量 (FRC) 因膈肌移位和夹板而减少，而气腹和头低脚高体位会导致胸腔内血容量发生变化。这会导致小气道塌陷，进而导致肺不张、肺分流和缺氧血症。

膈肌移位还会导致气道峰值压力显著上升、生理死腔增加，总肺顺应性降低高达 50%。尽管如此，除非存在预先存在的心肺疾病，否则气体交换只会发生微小的变化，而那时可能会发生更大的变化。

在充气过程中，CO₂ 很容易被吸收到血液中，大部分 CO₂ 随后扩散到红细胞中，在 Hb 对氢离子的缓冲能力的帮助下，红细胞水合为碳酸并随后发生电离。然后 HCO₃ 离子被释放到血浆中以交换 Cl 离子。因此，在 CO₂ 充气过程中，呼气末 CO₂ (Et CO₂) 和动脉 (Paco₂) 将迅速上升约 8-iommHg，然后在约 35 分钟后达到新的平衡。除非可以通过充分通气去除这些过量的 CO₂，否则将发生严重的高碳酸血症和呼吸性酸中毒。这可能会导致心动过速、心律失常和心肌耗氧量增加。在健康个体中，通过插管气管增加 25% 的每分钟通气量即可实现正常碳酸血症。
目前的证据表明，与开放手术相比，健康个体的肺功能在腹腔镜手术后得到更好的保存，并且发生的变化持续时间可能更短。腹腔镜胆囊切除术后 24 小时用力肺活量 (FVC) 和用力呼气量（FEV）减少 25%，而开放手术后减少 48%。24 小时 FRC 和动脉 Po 的变化很小，且具有临床意义，而动脉 Pco₂ 保持不变。然而，这些变化对于患有潜在肺功能障碍的患者可能更为重要。
如果允许患者自主呼吸，可能会发生呼吸衰竭。药物相关的呼吸抑制、膈肌移位和夹板可能导致通气不足。
气道压力过大可能导致肺气压伤，这可能会损害心输出量，尤其是在发生支气管痉挛、非常肥胖和大幅度头高脚低体位时。因此，应尝试通过控制潮气量、呼吸模式和频率将气道压力保持在 4ocmH₂O 以下。

气胸可能由沿组织平面或手术创伤性胸膜的气体追踪、未检测到的膈疝、肺气压伤或肺气肿性大疱破裂引起。呼气末 CO₂ 意外增加、气道压力增加、肺顺应性降低、氧饱和度下降和听诊时气道进入减少，应提醒麻醉师注意气胸的可能性。尽管存在潜在问题，但张力性气腹通常耐受性良好，大多数患者仅需适度增加氧气浓度和每分钟通气量。但是，任何严重的氧合问题都必须积极治疗，并放气。

腹腔镜检查期间的生理变化

腹部、胸部X光检查和胸腔穿刺术（如果适用）。

高压腹腔充气期间气管向上移位可能导致支气管插管。这可能导致支气管痉挛、缺氧和肺不张。术中应始终检查气管插管的位置。

腹内压升高、姿势改变和胃部操作可能导致胃内容物吸入。通过适当的鼻胃管和气管插管放置可以降低风险。
临床上气体栓塞是一种潜在的致命并发症，
但极为罕见。它通常是由于通过错误放置的 Veress 针意外向血管内注入充气气体、将气体强行注入张开的静脉或来自冷却的激光尖端的空气引起​​的。生理影响取决于引入气体的速率和体积，并且对于 CO，其影响往往不如对于空气那么显著，因为前者更易溶于血液。气体栓塞可能是由于门脉循环滞留而导致的延迟现象。使用经食管超声检查，亚临床 CO₂ 栓塞通常不会对心血管系统产生明显影响。虽然缓慢输注的 CO₂ 很容易通过毛细血管肺泡膜吸收，但较高的输注速率可能会导致肺小动脉阻塞，从而引起堵塞、凝血级联激活和化学介质释放，导致支气管痉挛和肺水肿。3 ml/kg 或更高的输注速率可能会导致右心房和心室气锁，从而导致心血管衰竭。脑气体栓塞可能是由于气体通过未闭的心孔或肺毛细血管系统进入体循环而发生的，并可能导致神经功能障碍。
大量气体栓塞的结果取决于早期发现和治疗。经食管超声心动图监测、听诊时出现“车轮状杂音”和呼气末二氧化碳水平降低都是敏感的诊断方法。治疗应包括中断气流和排气、头部低位倾斜以尽量减少心脏右侧的流出阻塞（如果有中央静脉导管），尝试从心脏右侧抽出气体，以及静脉输液以防止低血压。

心血管变化
麻醉和呼吸改变引起的变化。
无论是否采用头低脚高体位，腹膜充气都可能导致：

(a) 平均动脉压因全身血管阻力显著增加而升高。
(b) 下腔静脉和盆腔静脉直接受压导致心输出量下降，从而减少静脉回流。但是，这种影响可能被从下腔静脉和内脏床挤出到中央静脉空间的血液部分补偿。
(c) 主动脉和内脏血管受到机械压迫，以及儿茶酚胺、前列腺素、肾素-血管紧张素和加压素等体液因子释放导致全身血管阻力增加。
(d) 血液中央重新分布或胸内压升高导致心脏充盈压、中心静脉压和肺毛细血管楔压升高。在最初 30 分钟的充气过程中，气腹的效果更为明显。

反特伦德伦堡体位通过重力作用降低静脉回流和心脏充盈压，从而降低心脏指数和平均动脉压。麻醉、反特伦德伦堡体位和 1000 毫米汞柱二氧化碳气腹的综合作用导致心输出量减少高达 30%。

尽管负荷条件和姿势发生变化，左心室功能似乎仍能得到很好的保存。

肾脏变化

肾血管阻力增加、心输出量减少和血管加压素水平升高都可能导致肾血流量和肾小球滤过率降低。

电解质平衡
长时间的二氧化碳气腹会导致血清钾增加，但在正常情况下不会达到临床显著水平

代谢变化

对手术的代谢反应很复杂，由神经内分泌刺激和炎症介质介导，而这些介质又由组织创伤激活。总体而言，腹腔镜手术的神经内分泌反应与开放手术相似

腹腔镜手术期间的麻醉

但腹腔镜手术患者的手术创伤程度较小。前者可能是由气腹的传入神经元刺激引起的。

腹腔镜检查期间的麻醉

插管和控制通气的全身麻醉通常是绝大多数腹腔镜手术的首选麻醉技术。在硬膜外镇痛或局部麻醉技术下进行腹腔镜检查并不受欢迎，因为患者会因气腹和体位变化而感到不适，需要避免呼吸困难、高碳酸血症和吸入，以及可能出现出血、气体栓塞和心律失常的风险。

应仔细评估患者的年龄、体型、既往疾病和腹腔镜检查禁忌症。

麻醉师必须准备好应对并发症，例如大出血、气体栓塞和气胸。

充分的监测将允许早期发现并发症。

•通过管子进行鼻胃管抽吸可改善上腹部的通畅度，并最大限度地降低肺吸入的风险。

膀胱导管可改善下腹部的通畅度，并可监测尿量。

确保足够的静脉通路，并应考虑中央静脉导管和动脉导管的必要性。

必须完全放松肌肉，以避免患者突然移动，因为这可能会造成危险。

•一氧化二氮可能导致与肠扩张相关的实际问题，并且具有增加气体栓塞大小和扩散到腹腔内燃烧机会的理论缺点。

保持患者核心温度，特别是在老年人和儿童的腹腔镜检查期间，以及较长的手术过程中。

术后管理

在简单的腹腔镜手术中，疼痛和恶心是术后前 12-24 小时内发病的两个主要原因。腹腔镜手术后的疼痛比开放手术轻，持续时间短。疼痛部位为：
伤口
肩尖
腹部。

后两者被认为是由气腹的机械拉伸或 CO₂ 的直接刺激引起的。通过使用较低的初始流速和 CO₂ 吹入压力，以及在手术结束时完全抽出气腹，可以减少这些来源的疼痛频率和严重程度。
伤口疼痛最初可以通过局部麻醉剂的局部浸润来控制。非甾体抗炎药可能有助于控制疼痛。麻醉技术和药物的选择可以显著影响术后恶心和呕吐的发展。