单切口腹腔镜手术（SILS）-胆囊切除术

患者为50岁女性，身体良好，无全身性疾病或手术史，因饱餐后右上腹疼痛发作而困扰，曾就诊急诊，诊断为有症状的胆结石，遂转诊至普通外科门诊就诊。实验室检查未发现白细胞增多或CRP升高，右上腹无压痛。遂安排SILS腹腔镜胆囊切除术，术后患者手术顺利，术后不久出院。

单切口腹腔镜手术 (SILS) 是近年来外科界掀起风暴的一项进展。单切口腹腔镜胆囊切除术 (SILC) 可能是治疗胆结石患者最常见的 SILS 手术。SILC 有三种方法：(a) 使用特殊的专用接入设备或端口来引入腹腔镜和器械，这些设备或端口通常（但并非总是）是旋转式器械；(b) 通过单脐切口暴露大面积区域后，将三个 5 毫米套管针并排穿过筋膜；(c) 在脐部使用两个套管针以及悬吊缝线来牵开胆囊。Navarra 等人最初描述了一种在腹腔镜胆囊切除术 (LC) 期间使用经腹缝合线悬吊胆囊的技术。该技术并未得到广泛应用，并且十余年来一直未使用。最近，人们开始关注通过减少端口数量来进一步减少入路创伤，因此人们重新开始关注使用缝合线来牵引胆囊——这种技术被称为“木偶技巧”。本文详细介绍了使用标准腹腔镜器械进行 SILC 的技术。


图 1
长腹腔镜（箭头）使手术器械可以自由移动。

患者、团队和设备的位置
患者仰卧在手术台上，双腿分开并牢牢绑在腿板上。通常使用抗栓塞袜或间歇性小腿加压装置。放置在骨盆水平处的约束带将患者固定在手术台上。患者的双臂与躯干的角度小于 90° 放在臂板上。

在放置第一个端口时，外科医生站在患者的左侧，助手站在他对面。在手术的其余时间，外科医生站在两腿之间，摄像师站在他的右侧（靠近患者的左腿）[图 2]。电视推车放在患者的右臂上方。透热踏板放在外科医生的左脚附近，所有管子和电缆都固定好，以免干扰摄像师。


图 2
患者和设备的定位（S = 主刀医生的位置，A = 助手/摄像师的位置）。


图 3
脐切口处有两个端口（10 毫米和 5 毫米）。


图 4
通过底牵引缝合线（箭头）将胆囊向头侧抬高。插图显示用止血钳固定的牵引缝合线。


图 5
用 Hartmann 囊上的环形缝合线悬吊胆囊。上腹部 = 缝合线从上腹部进入。侧面 = 缝合线从腹壁外侧出来。


图 6
显示胆囊管和动脉（A）之间以及胆囊动脉和肝脏（B）之间的窗口的临界视图。


图 7
用可重复使用的 5 毫米夹钳夹住胆囊动脉。


图 8
使用体外结扎（箭头）结扎胆管。


图 9
从部分打开的胆管中挤出结石。


图 10
外翻的塑料袋保持打开状态（A），便于插入胆囊（B），便于取出。


图 11
用皮下缝合线闭合的脐切口的最终外观。