机器人肝空肠吻合术治疗胆总管损伤

48岁女性，有DU
开放性前庭切除术/BL重建
喂养空肠造口术
POD #10 出现黄疸

图1
超声检查显示肝管扩张。


图2
肝管的核磁共振扫描。


图3
肝管打开。


图4
机器人肝空肠吻合术。

尽管在任何涉及右上腹解剖的手术中都可以看到，但胆囊切除术期间或之后发生的损伤占所有医源性胆管损伤的 80% 以上。 在腹腔镜或开腹胆囊切除术中，胆总管损伤是一种不常见但具有破坏性的并发症。 门部炎症、胆道解剖结构的变化、暴露不当、积极止血以及外科医生经验不足是常见的危险因素。 早期报告表明，手术经验不足，进行少于 20 例腹腔镜胆囊切除术，与胆管损伤高度相关，有证据表明，视觉错误知觉占医源性胆道损伤的 97%，而技术技能或知识仅占 3%。 随着胆囊底部充分向头侧回缩，胆囊管覆盖肝总管，以平行路径延伸。 如果没有胆囊漏斗部的下外侧牵引来分离这些结构，明显的胆囊管的解剖实际上可能包括肝总管，使其处于危险之中。 通过向下方缩回哈特曼储袋，并打开卡洛特三角，胆囊管从门门移位，不再与肝管共线。 使用 30 度腹腔镜有助于在腹腔镜胆囊切除术过程中提供足够的安全性关键视图的可视化。

此外，在许多此类情况下，都会出现确认偏差，即外科医生倾向于依赖支持其看法的证据，同时忽视提出替代解释的视觉线索。 确认偏倚有助于解释为什么大多数胆管损伤是在术后而不是术中发现的。 胆道损伤的多因素性质凸显了避免损伤由多层次的保护机制组成的概念。 外科医生对胆道解剖学和异常解剖学的了解，使用有角度的腹腔镜，对胆囊进行适当和定向的牵引和反牵引，对否定当前观点的发现有足够的怀疑，并尽早转换为开放手术，可以帮助减少 胆道损伤的可能性。 尽管常规与选择性胆管造影的使用存在争议，但有证据表明胆管造影并不能完全避免胆管损伤，但可能会降低损伤的发生率和程度。 胆道重建的原始分析是基于 Bismuth 分类，并已被 Strasberg 修改。 胆管损伤的分类根据损伤位置确定，有助于指导以后的手术重建。 术后胆管狭窄中，E1型和E2型累及肝总管但不累及分叉部，其中E1型为肝总管残端位于交汇处以下2cm以上，E2型为交汇处以下2cm以内。 E3 型狭窄发生在保留肝外胆管的汇合处，而在 E4 型中，结构化过程包括肝外胆管树。 E5 型狭窄涉及异常的右肝管解剖结构，并对异常的肝管和肝总管造成损伤。