经肛门自下而上远端直肠解剖作为腹腔镜肛门附近直肠癌保留括约肌手术中实现全直肠...

经肛门自下而上远端直肠解剖作为腹腔镜肛门附近直肠癌保留括约肌手术中实现全直肠系膜切除的可行方法：一项对 123 名连续患者的短期和长期结果的研究

在直肠癌（RC）手术中，腹腔镜肛门附近的直肠癌保留括约肌手术（lap-SPS）中全直肠系膜切除术（TME）的复杂性一直是一个关键问题。 最近，通过肛门进行完整TME的技术援助受到关注。 本研究旨在阐明经肛门自下而上解剖的可行性，以在肛门附近的 RC 的 lap-SPS 中实现 TME。

评估了总共 123 名连续患者的手术和肿瘤学结果，这些患者接受直视下经肛门直肠切除术 (TARD)，通过肛门动员 TME 最困难的部分，或使用内窥镜系统 (TaTME) 进行经肛门 TME，以实现 TME 2006 年 1 月至 2021 年 2 月期间，在肛门附近进行 RC 膝上 SPS 治疗。

总共纳入了 123 名连续患者（83 名男性），中位年龄为 66 岁（范围 33-86 岁）。 分别对 50 名 (40.7%) 和 73 名 (59.3%) 患者进行了 TARD 和 TaTME。 40 例（32.5%）患者接受了术前治疗，5 例（12.5%）患者获得完全病理缓解。 TARD 组中括约肌间切除术的实施率明显更高 (p<0.001)。 尽管 TaTME 组经肛门部分需要更长的手术时间 (p<0.001)，但中位失血量较低 (p<0.001)。 52 名 (42.3%) 患者出现 Clavien-Dindo 分类≥2 级的术后并发症。 最常见的是排尿功能障碍和造口相关并发症。 TARD组中需要药物治疗泌尿功能障碍的患者较多，但未观察到显著差异（10.0% vs. 6.8%，p=0.526）。 几乎所有患者的 TME 质量都很好。 18 名患者 (14.6%) 出现复发。 123名患者的5年总生存率（OS）和无复发生存率（RFS）分别为95.8%和88.8%。 两组之间的 5 年 OS 和 RFS 相当。

数据表明，经肛门自下而上远端直肠解剖可能是 lap-SPS 治疗肛门附近 RC 的可行方法。 需要进一步研究来检验 TARD 和 TaTME 之间的差异。

全直肠系膜切除术（TME）是减少直肠癌（RC）术后局部复发的标准手术。 尽管腹腔镜手术在 RC 手术中是有益的，但腹腔镜保肛手术（lap-SPS）中实现 TME 的困难，特别是对于骨盆狭窄的 RC 患者来说，是一个关键问题。 改善骨盆底部的可视化对于在骨盆狭窄的 RC 患者的 lap-SPS 中实现完整的 TME 非常有用。 此外，与传统腹部手术相比，改善骨盆底部的可视化可能会带来短期临床优势，包括较低的开放手术转化率和较少的吻合口瘘。 可以通过肛门为 lap-SPS 中的完整 TME 提供技术援助。 它包括经肛门经肛门直肠乙状结肠切除术和手工缝制结肠肛门吻合术（TATA）。 以及内窥镜下经肛门 TME (TaTME) 操作直肠。 自2006年1月起，对肛门附近的RC进行了lap-SPS联合经肛门直肠切除术（TARD），其中TME最困难的部分是通过肛门从下到上（“直视下”）操作的。 自 2014 年 1 月起，进行了 TaTME，其中 TME 最困难的部分是通过肛门从下到上移动，使用内窥镜系统而不是直视。 本研究旨在评估当对肛门附近的 RC 进行 lap-SPS 时，经肛门自下而上的直肠切除术（包括 TARD 和 TaTME）的手术和肿瘤学结果。

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图 1
经肛门直肠切除术（TARD）程序。 直视下用荷包缝合闭合肿瘤下缘远端，然后用5%聚维酮碘冲洗肛管。 然后在距离远端边缘≥2cm的后侧开始直肠的分割。 首先，通过用间断缝合线闭合直肠的切割端来进行直肠的圆形切口（a）。 其次，在使用自持式牵开器（孤星牵开器）和抹刀形成手术视野的同时，将远端直肠向近端移动。 在直肠后侧，切开直肠和尾骨之间的韧带后，可以使用电子手术刀和推杆轻松活动远端直肠（b）。 在直肠前侧，用抹刀展开手术野的同时切开直肠尿道肌，然后解剖直肠的两侧前外侧。 然而，在神经血管束所在的位置，直肠的前外侧将经腹解剖（c 和 d）。 尽可能地分割和动员直肠，包括直肠系膜，直到识别出前侧的腹膜反射和后侧的直肠骶韧带（e）。 最后，微型膝上盘适合肛管，以在腹腔镜检查期间保持压力 (f)

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图 2
经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）手术。 通常至少在肛门直肠环上方动员远端直肠，以便在肛管处建立 EZ ACCESS 平台。 尝试进行解剖，直到识别出直肠前侧的腹膜反折，因为经常遇到通过 EZ ACCESS 平台解剖直肠前侧的困难

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图 3
研究人群的患者选择。 TARD，经肛门直肠切除术； TaTME-- 经肛门全直肠系膜切除术

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图 4
123 例在腹腔镜肛门附近直肠癌保留括约肌手术中接受远端直肠自下而上解剖的患者的生存曲线。 TARD，经肛门直肠切除术； TaTME-- 经肛门全直肠系膜切除术

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图 5
经肛门直肠切除术（TARD）组与经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）组生存曲线比较

数据表明，从外科和肿瘤学的角度来看，经肛门自下而上的直肠切除术，包括 TARD，可能是在肛门附近的 RC 的 lap-SPS 中实现 TME 的可接受的手术。 然而，为了进一步证实 TaTME 对于晚期 RC 的可能优越性，需要进行大规模多中心随机对照试验。

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