改良动态术中胆管造影术在难治性胆囊腹腔镜胆囊次全切除术中的导航

在腹腔镜胆囊次全切除术中对困难胆囊进行改良和动态术中胆管造影 (IOC) 导航。 将不打开胆囊管的 IOC 定义为改良的 IOC。 改良的 IOC 方法包括经皮经肝胆囊引流 (PTGBD) 管法、漏斗穿刺法和漏斗插管法。 病例 1 为急性胆囊炎合并胆囊周围脓肿 PTGBD 后慢性胆囊炎。 在这种情况下，通过 PTGBD 进行改良 IOC，并确认胆道解剖和嵌顿结石。 病例 2 为胆囊胆总管结石内窥镜括约肌切开术后慢性胆囊炎。 在这种情况下，通过胆囊穿刺针进行改良 IOC，并确认胆道解剖和切口线。 腹腔镜图像上的目标点是通过在修改后的 IOC 下移动抓钳的尖端来确定的，称之为修改和动态 IOC。 相关的结论是，通过 PTGBD 管或穿刺针通过改良的动态 IOC 进行导航有助于识别胆道解剖结构、嵌顿胆囊结石和腹腔镜胆囊次全切除术期间的安全切口线。

改良动态术中胆管造影术在难治性胆囊腹腔镜胆囊次全切除术中的导航

图 1
PTGBD 前的腹部超声检查显示胆囊内多发高回声结石（箭头）。 PTGBD，经皮经肝胆囊引流术。

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图 2
(A) 腹部平扫 CT 的冠状图像显示多发胆囊结石（箭头）和壁增厚（箭头）。 (B) 腹部平扫 CT 的另一个冠状图像显示胆管外有一颗结石（箭头）。 CT，计算机断层扫描。

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图 3
(A) T2 加权 MRI 的冠状图像显示胆囊周围积液（箭头）和胆囊壁增厚（箭头）。 (B) MRCP 显示嵌顿结石（白色箭头）和胆囊周围积液（白色箭头）。 MRI，磁共振成像； MRCP，磁共振胰胆管造影术。

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图 4
(A) 通过 PTGBD 管进行的胆囊造影显示穿孔部位（箭头）。 (B) PTGBD 后 2 个月胆管造影显示多发胆囊结石（箭头），无胆囊周围脓肿。 PTGBD-- 经皮经肝胆囊引流

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图 5
修改和动态 IOC 检查案例 1 中的腹腔镜图像：(A) 在手术前通过 PTGBD 管进行的胆道造影显示胆道解剖结构和嵌顿结石（箭头）。 (B) 腹腔镜图像显示嵌顿结石的可疑位置，由抓钳的尖端（箭头）指示。 (B*) 通过 PTGBD 修改后的 IOC 显示了由抓钳尖端指示的嵌顿结石的精确位置（箭头）。 (C) 腹腔镜图像显示嵌顿结石，胆囊壁切开后显露（箭头）。 IOC，术中胆管造影； PTGBD-- 经皮经肝胆囊引流

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图 6
(A) 腹腔镜图像显示胆囊漏斗部残端（箭头）。 (B) 腹腔镜图像显示残端几乎被缝合并用 000 刺线闭合。

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图 7
在案例 2 中检查腹腔镜图像的修改和动态 IOC：（A）通过穿刺胆囊修改的 IOC 显示胆管解剖和穿刺针（白色箭头）。 (B) 腹腔镜图像显示抓钳的尖端（箭头）。 穿刺针由白色箭头表示。 (B*) 通过穿刺针（箭头）修改的 IOC 显示了抓钳尖端指示的切口线（箭头）。 可以确认切口线远离胆管。 (C) 腹腔镜图像显示漏斗 (白色箭头) 周围的解剖已完成。 IOC，术中胆管造影术。

通过 PTGBD 管或穿刺针报告了一种改进的动态 IOC 程序，可以在 LSC 期间识别胆道解剖结构、嵌顿结石和安全切口线。 修改后的动态 IOC 提供了解剖目标点和胆囊壁切口线的直接证据。 这些病例有3个重要问题：1.急性胆囊炎合并胆囊周围脓肿患者应采用何种治疗策略？ 2. LSC 适用于患有 PTGBD 的急性胆囊炎吗？ 3. LSC 期间修改和动态 IOC 对困难胆囊有什么好处？

胆囊穿孔是急性胆囊炎的潜在并发症。 胆囊管腔内的管腔内压力增加使胆囊壁缺血并易于穿孔。 2%-11%的急性胆囊炎患者会发生穿孔。 非胃底穿孔很容易被网膜、肠道或其他周围组织封闭。 炎症局限于右上象限，形成胆囊周围脓肿，但其治疗较普通急性胆囊炎复杂、费时。 CT 或 MRI 是一种无创成像方式，可用于评估胆囊周围脓肿。 当存在胆囊周围脓肿时，胆囊腔通过破裂的胆囊壁与脓肿相通。 因此，PTGBD 作为急性胆囊炎伴胆囊周围脓肿的初始治疗是有效的。

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