使用肝外 Glissonian 法对肝细胞癌进行微创解剖性肝切除术：手术技术和与开放入...

使用肝外 Glissonian 方法对肝细胞癌进行微创解剖性肝切除术：手术技术和与开放入路以及腹腔镜和机器人入路的结果比较

肝细胞癌 (HCC) 的微创解剖性肝切除术 (AR) 的手术技术和结果尚不确定。 在 327 名接受 185 例开放式 (OAR) 和 142 例微创 (MIAR；102 例腹腔镜和 40 例机器人) ARs 的 HCC 患者中，使用倾向评分匹配比较了围手术期和长期结果。 匹配后 (91:91)，与 OAR 相比，MIAR 与更长的手术时间显著相关； 失血少； 较低的输血率； 较低的 90 天主要发病率、胆汁渗漏或胆汁积聚以及 90 天死亡率； 和更短的住院时间。 另一方面，匹配后的腹腔镜和机器人 AR 队列 (31:31) 具有可比的围手术期结果。 新发展的 HCC 的术后总体生存率和无复发生存率在 OAR 和 MIAR 或腹腔镜和机器人病例之间具有可比性。 MIAR 使用肝外 Glissonian 法在技术上标准化。 MIAR 安全、可行且肿瘤学上可接受，将成为选定 HCC 患者 AR 的首选。

使用肝外 Glissonian 法治疗肝细胞癌 (HCC) 的微创解剖性肝切除术 (AR) 的手术技术和结果尚不确定。 在 327 例接受 185 例开放式 (OAR) 和 142 例微创 (MIAR；102 例腹腔镜和 40 例机器人) AR 的 HCC 病例中，使用倾向评分匹配比较了两种方法的围手术期和长期结果。 匹配后 (91:91)，与 OAR 相比，MIAR 与更长的手术时间显著相关（643 对 579 分钟，p = 0.028）； 失血较少（274 对 955 g，p < 0.0001）； 较低的输血率（17.6% 对 47.3%，p < 0.0001）； 90 天主要发病率（4.4% 对 20.9%，p = 0.0008）、胆汁渗漏或胆汁收集（1.1% 对 11.0%，p = 0.005）和 90 天死亡率（0% 对 4.4%）的发生率较低 , p = 0.043); 住院时间更短（15 天与 29 天，p < 0.0001）。 另一方面，匹配后的腹腔镜和机器人 AR 队列 (31:31) 具有可比的围手术期结果。 新发展的 HCC 在 AR 后的总体生存率和无复发生存率在 OAR 和 MIAR 之间具有可比性，并且 MIAR 的生存率可能有所提高。 腹腔镜和机器人 AR 的存活率相当。 MIAR 使用肝外 Glissonian 方法在技术上标准化。 MIAR 安全、可行且肿瘤学上可接受，将成为选定 HCC 患者 AR 的首选。

解剖性肝切除术 (AR) 是一种肝切除术，其中由任意 Glissonian 或门脉蒂 (GP) 提供的解剖学确定的肝脏区域被完全且最佳地切除。 因此，AR既包括三段或三段以上Couinaud's肝段大切除，也包括以单、双（亚）段切除和单段切除为代表的保肝实质切除及其联合切除。 AR有望在恶性肿瘤肝切除术中实现高治愈率和功能安全性。 特别是，保留实质的 AR (PSAR)，如孤立的肺段切除术和部分切除术，被认为有助于切除肝细胞癌 (HCC)，其特征是门静脉内肿瘤扩散和伴随的肝功能储备受损。

微创 AR (MIAR) 的安全性和可行性已在先前的研究中得到部分证实，尽管 MIAR，尤其是 PSAR，在技术上仍未标准化，被认为是一组适合专家手或高容量中心的程序。 此外，MIAR 的围手术期和长期结果尚未得到充分研究，也未与开放式 AR (OAR) 进行详细比较。 与非解剖性肝切除术 (NAR) 相比，如果技术上和功能上适用，手术 HCC 患者已被证明可以从 AR 中获得肿瘤学益处。 因此，与 OAR 相比，MIAR 的技术标准化及其在 HCC 患者中的手术结果评估可用于加强或修改 HCC 的手术策略。

在这项针对 327 例 HCC 连续 AR 病例（包括 185 例 OAR 和 142 例 MIAR 病例）的单中心研究中，展示了针对 MIAR 的标准化手术技术，并比较了 OAR 和 MIAR 之间以及腹腔镜和机器人 AR 之间的围手术期结果，使用倾向 分数匹配 (PSM) 分析。 此外，还比较了 OAR 和 MIAR 之间以及腹腔镜和机器人 AR 之间新发展的 HCC AR 后的长期结果。 基于这些结果，讨论了 MIAR 在 HCC 手术治疗中的技术、手术和肿瘤学方面。

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图 1
使用肝外 Glissonian 方法进行解剖性肝切除术。 (A) 机器人左半肝切除术：(a) 通过在盖茨 I 和 III 之间通过带，在肝门板 (G-UP) 上方对左 Glissonian 蒂进行肝外隔离； (b) 左右肝脏之间的分界线，使用萤火虫模式； (c) 完成左半肝切除术，显示暴露的肝中静脉 (MHV) 和切除的 G-UP 残端和左肝静脉 (LHV)； (B) 腹腔镜肺段切除术 8； (d) 右前节 (G-ant)、Sg5 (G5) 和 Sg8 (G8) 的 Glissonian 蒂的肝外分离； (e)：Sg8 的选择性孤立性缺血； (f) 肝段切除 8 的完成显示暴露的 MHV 和右肝静脉 (RHV) 以及 G8 的切除残端； (C) 机器人右侧后部切除术； (g) 右后段 Glissonian 蒂的肝外隔离（G 柱）； 注意 Gates V 和 VI 以及尾状突蒂 (G1c)； (h)：夹紧 G 柱和静脉注射 ICG 后的萤火虫模式； 注意肿瘤和右前节 (RAS) 的阳性染色以及 Sg6 和 Sg7 的阴性染色； (i) 完成右后部切除术，显示暴露的 RHV、下腔静脉 (IVC) 和切除的 G 柱残端。

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图 2
OAR 和 MIAR 后的总体 (OS) 和无复发 (RFS) 生存期：(A) PSM 前比较队列中的 OS； (B). PSM 之前比较队列中的 RFS； (C) PSM 后比较队列中的 OS； (D) PSM 后比较队列中的 RFS； NR：未达到。

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图 3
腹腔镜和机器人解剖切除术后的总体 (OS) 和无复发 (RFS) 生存率：(A) 无与伦比队列中的 OS； (B) 不匹配队列中的 RFS； (C) 匹配队列中的 OS； (D) 匹配队列中的 RFS； NR：未达到。

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图 4
每年因新发展的 HCC 而接受 OAR（蓝色条）和 MIAR（橙色条）的病例数。

在这项研究中，描述了 MIAR 手术技术，包括腹腔镜和机器人 AR，并使用基于 PSM 的分析比较了 OAR 和 MIAR 以及腹腔镜和机器人 AR 之间 HCC 病例的围手术期和长期结果。 在所有研究病例中，对 AR 的手术技术始终基于肝外 Glissonian 法和 HV 根-首先单向实质剥离，无论开放、腹腔镜或机器人方法如何。 此外，AR 主要由相关机构具有适当技能的外科医生执行和管理。 这些研究设置可能减少了偏见，例如手术技术和外科医生的经验，这些偏见在以前的比较研究中是潜在的。

在当前的研究中，首先审核了 142 例 MIAR 病例的围手术期结果，并将其与 185 例 OAR 病例进行了比较。 基于 PSM (91:91) 的分析表明，与 OAR 相比，MIAR 与失血量减少、输血率降低、术后 TB 和 CRP 水平降低、90 天总体和主要发病率以及胆漏发生率显著相关 或腹腔内收集，90 天死亡率较低，LOS 较短。 另一方面，与 OAR 组相比，在 MIAR 中观察到明显更高的术后 AST 水平。 接下来，比较了匹配的腹腔镜和机器人 AR 队列 (46:46) 的围手术期结果，结果相当。 最后，研究了 AR 后新发展的 HCC 的长期结果。 基于 PSM 的分析与患者和肿瘤特征以及切除类型相匹配，显示与 OAR 队列相比，MIAR 队列中的 OS 和 RFS 相当或可能更优，腹腔镜和机器人方法之间的结果也相当。

尽管 MIAR 在技术上要求很高，特别是对于 HCC，因为潜在的潜在肝功能障碍，它可以通过肝外 Glissonian 法和 HV 根-首先是单向实质剥离在技术上标准化。 此外，用于 HCC 的 MIAR 是安全、可行且肿瘤学上可接受的，围手术期结果大多优于 OAR 且具有可比性或可能更有利的长期结果。 腹腔镜或机器人方法将是选定的手术 HCC 患者 AR 的首选，至少专家认为是这样。 需要进一步更大规模的研究来调查 MIAR 在长期结果方面对 HCC 的潜在优势，以及机器人或腹腔镜方法相对于对应方法的围手术期和长期优势。

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