近红外荧光引导腹腔镜胆囊切除术在复杂胆结石疾病谱中的应用

腹腔镜胆囊切除术 (LC) 期间的 ICG 荧光 (ICGF) 指导正在获得更广泛的接受。 虽然积累的数据主要针对无并发症胆石病 (UGS) 和急性胆囊炎患者 LC 期间的 ICGF 指导，但缺乏与胆总管结石、胆肠瘘、残余胆囊等复杂胆石病 (CGS) 相关的数据 等。本研究的目的是评估 ICGF 在 LC 过程中在 CGS 光谱中的作用，采用最先进的 4 芯片相机系统。 对 2019 年 6 月 1 日至 2021 年 12 月 30 日期间接受 ICGF 引导 LC 的所有患者的前瞻性维护数据库的回顾性研究构成了该研究的一部分。 研究了 CGS LC 期间 ICGF 的临床概况和发现。 研究数据以评估 ICGF 在 CGS 的 LC 过程中的潜在作用。 68例患者中，男29例，女39例。 其中单纯性胆石病组32例，复杂性胆石病组36例。 ICGF 在 67 例（98.5%）中显示 CBD 可视化，在 62 例（91%）中显示胆囊管。 ICGF 指导在 LC 完成之前、期间和之后帮助管理 CGS。 它在接受 CBD 探索的患者中有新的应用。 在的小型 CGS 患者系列中，ICGF 指导分别使 94% 和 6% 的患者进行了 LC 和腹腔镜胆囊次全切除术。 该研究强调了 ICGF 指导的腹腔镜治疗 CBD 结石、胆肠瘘、完成胆囊切除术和胆囊管结石的潜在作用和优势。 需要大规模多中心前瞻性研究来阐明 ICGF 在广泛的 CGS 中的作用。

腹腔镜胆囊切除术 (LC) 期间的 ICG 荧光 (ICGF) 引导正在获得更广泛的接受，最近关于荧光引导 LC 的上海共识声明是预示其在未来得到更大应用的额外证据。胆结石疾病具有广泛的 临床表现，并且在手术过程中可能有异常发现。 收集的数据主要解决了与 ICGF 指南在单纯性胆石病 (UGS) 和急性胆囊炎患者中的相关问题。 关于 ICGF 在复杂性胆石病 (CGS) 腹腔镜治疗中的作用的数据很少。 这特别适用于急性胆囊炎以外的 CGS，例如胆总管结石、胆肠瘘和残余胆囊手术。

CGS 患者在 LC 期间发生胆管损伤的风险更高。 LC 期间的 ICGF 对于识别这些患者的肝外胆道树特别有用。据报道，在急性胆囊炎患者中，使用继发于发炎和增厚组织的 ICGF 很难观察到胆管树。然而，不断发展的 ICG 相关腹腔镜技术可能会克服其中的一些挑战。

本研究利用最先进的腹腔镜近红外荧光 (NIRF) 成像系统和“四芯片”相机评估了 ICGF 胆管造影在 LC 期间对 CGS 的作用。

近红外荧光引导腹腔镜胆囊切除术在复杂胆结石疾病谱中的应用

图 1。
接受完全胆囊切除术的患者的 ICGF。 (a) 左上角的腹腔镜图像显示残存的十二指肠瘘和模糊的肝囊三角； (b、c、d) 分别在纯腹腔镜、NIRFA 和 NIRF 模式下肝囊三角区域的特写视图； E. NIRF 图像解释的插图显示了常见的肝脏、CD 和 CBD 的位置。 CBD = 胆总管，CD = 胆囊管，ICGF = ICG 荧光，NIRF = 近红外荧光，NIRFA = 近红外荧光增强。

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图 2。
(a) 肝囊三角解剖开始时的 ICGF，左上角显示实时腹腔镜图像，左下角显示 NIRF，右侧显示 NIRFA； (b) 从上腹端口穿过的仪器代表从镰状韧带到 Rouviere 沟右端的线，显示器械下方的 CBD，白色箭头显示 CBD； (c) ICGF 在展示安全的批判性观点期间； (d) ICGF 显示腹腔镜胆囊切除术结束时的肝外胆管系统，白色箭头显示左右肝管在肝门汇合，黑色箭头显示胆囊管和 CBD 交界处。 CBD = 胆总管，ICGF = ICG 荧光，NIRF = 近红外荧光，NIRFA = 近红外荧光增强。

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图 3。
(a) 胆囊顺行剥离后的 ICGF，箭头显示 CBD 荧光，显示宽胆囊管，疑似胆囊管结石； (b) 胆囊导管切开术出血，箭头显示 CBD 荧光，CBD 荧光未被视野中的血液遮挡； (c) 结石从胆囊管中挤出； (d) 箭头显示胆管结石清除后胆管切开部位的荧光胆汁泄漏，箭头显示 CBD 荧光。 CBD = 胆总管，ICGF = ICG 荧光。

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图 4。
(a) ICGF 显示 CBD 位于一个模糊的肝囊三角形中，伴有胆总管十二指肠瘘； 左上角、左下角和右侧分别为纯腹腔镜、NIRF和NIRFA图像； (b) 由实时 NIRFA-CBD 辅助的胆囊十二指肠瘘管解剖和环路； (c) 胆囊十二指肠瘘管切除术正在进行中； (d) ICGF 在瘘管切除后展示了对安全性的批判性观点。 CBD = 胆总管，ICGF = ICG 荧光，NIRF = 近红外荧光，NIRFA = 近红外荧光增强。

近红外荧光引导腹腔镜胆囊切除术在复杂胆结石疾病谱中的应用

图 5。
在一名接受腹腔镜 CBD 探查的患者中，(a) 在解剖困难的肝囊三角时的纯腹腔镜视图； (b) ICGF 显示胆囊管和 CBD 交界处以及清除的十二指肠上 CBD，为胆总管切开术做准备； (c) 十二指肠上胆总管切开术显示荧光胆汁从胆总管切开术中流出； (d) ICG 的经胆囊管灌注表明胆总管切开术闭合部位没有荧光泄漏。 CBD = 胆总管，ICGF = ICG 荧光。

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图 6。
(a) 显示胆总管十二指肠瘘的纯腹腔镜图像； (b) 胆管在取下后从 CBD 侧漏出，但不清晰可见； (c) 在相应的 NIRFA 图像中清晰可见的荧光胆汁泄漏； (d) NIRF 图像中的相同泄漏。 CBD = 胆总管，NIRFA = 近红外荧光增强。

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图 7。
(a) 纯腹腔镜图像显示模糊的肝囊三角； (b) ICGF 显示胆囊管和 CBD 的位置：(c) 进一步解剖后的 ICGF 显示胆囊动脉、胆囊管和 CBD，箭头显示胆囊管-CBD 交界处； (d) ICGF 在胆囊管夹闭前显示胆囊管、CBD 和肝总管，箭头显示胆囊管-CBD 交界处。 CBD = 胆总管，ICGF = ICG 荧光。

在小型 CGS 患者系列中，ICGF 指导分别使 94% 和 6% 的患者进行了 LC 和腹腔镜胆囊次全切除术。 该研究强调了 ICGF 指导的腹腔镜治疗 CBD 结石、胆肠瘘、完成胆囊切除术和胆囊管结石的潜在作用和优势。 需要大规模多中心前瞻性研究来阐明 ICGF 在广泛的 CGS 中的作用。

参考资料：
van den Bos J, Schols RM, Luyer MD, et al.. Near-infrared fluorescence cholangiography assisted laparoscopic cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy (FALCON trial): study protocol for a multicentre randomised controlled trial. BMJ Open. 2016;6:e011668.   
Wang X, Teh CSC, Ishizawa T, et al.. Consensus guidelines for the use of fluorescence imaging in hepatobiliary surgery. Ann Surg. 2021;274:97–106.  
Pesce A, Piccolo G, Lecchi F, et al.. Fluorescent cholangiography: an up-to-date overview twelve years after the first clinical application. World J Gastroenterol. 2021;27:5989–6003.   
Agnus V, Pesce A, Boni L, et al.. Fluorescence-based cholangiography: preliminary results from the IHU-IRCAD-EAES EURO-FIGS registry. Surg Endosc. 2020;34:3888–96.  
Dip F, Lo Menzo E, White KP, et al.. Does near-infrared fluorescent cholangiography with indocyanine green reduce bile duct injuries and conversions to open surgery during laparoscopic or robotic cholecystectomy? A meta-analysis. Surgery. 2021;169:859–67.  
Hiwatashi K, Okumura H, Setoyama T, et al.. Evaluation of laparoscopic cholecystectomy using indocyanine green cholangiography including cholecystitis: a retrospective study. Medicine (Baltim). 2018;97:e11654.   
Gadiyaram S, Nachiappan M. Laparoscopic “D2 first” approach for obscure gallbladders. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2021;25:523–7.   
Yokoe M, Hata J, Takada T, et al.. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:41–54.  
Koong JK, Ng GH, Ramayah K, et al.. Early identification of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy using indocyanine green fluorescence cholangiography: a randomised controlled study. Asian J Surg. 2021;44:537–43.  
Broderick RC, Lee AM, Cheverie JN, et al.. Fluorescent cholangiography significantly improves patient outcomes for laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2021;35:5729–39.  
Ishizawa T, Bandai Y, Ijichi M, et al.. Fluorescent cholangiography illuminating the biliary tree during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2010;97:1369–77.  
van de Graaf FW, Zaïmi I, Stassen LPS, et al.. Safe laparoscopic cholecystectomy: a systematic review of bile duct injury prevention. Int J Surg. 2018;60:164–72.  
Wang P, Fang C, Lin HM, et al.. Detection of the common bile duct in difficult bile duct exploration using indocyanine green fluorescence imaging: a case report. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2021;36:102610.  
Elshaer M, Gravante G, Thomas K, et al.. Subtotal cholecystectomy for “difficult gallbladders”: systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 2015;150:159–68.  
Singh A, Kapoor A, Singh RK, et al.. Management of residual gall bladder: a 15-year experience from a north Indian tertiary care centre. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2018;22:36–41.   
Utsunomiya T, Sakamoto K, Sogabe K, et al.. Laparoscopic remnant cholecystectomy for calculi in the remnant gallbladder following subtotal-cholecystectomy: a report of two cases. Surg Case Rep. 2021;7:250.   
Chowbey PK, Bandyopadhyay SK, Sharma A, et al.. Laparoscopic management of cholecystoenteric fistulas. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006;16:467–72.  
Palanivelu C, Rangarajan M, Jategaonkar PA, et al.. Laparoscopic management of remnant cystic duct calculi: a retrospective study. Ann R Coll Surg Engl. 2009;91:25–9.   
Udwadia, Tehemton E. An operative technique for laparoscopic cholecystectomy. Suresh Deshpande Edited Comprehensive laparoscopic surgery. Kolhapur, IAGES. 2012: 61–71.
Ausania F, Holmes LR, Ausania F, et al.. Intraoperative cholangiography in the laparoscopic cholecystectomy era: why are we still debating? Surg Endosc. 2012;26:1193–200.  
Lim SH, Tan HTA, Shelat VG. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 2021;35:1511–20.