腹腔镜 Hartmann 手术——一种仍然可以挽救生命的手术

Hartmann 手术是通过关闭直肠残端和末端结肠造口术切除乙状结肠下部和直肠上部的干预措施，其适应症为：晚期或复杂的直肠乙状结肠肿瘤，中等生物学条件 患者的腹膜败血症、肠闭塞和脆弱的结肠壁，尤其是在炎症变化的情况下。 Hartmann 手术甚至可以以造口逆转失败为代价来挽救生命。

本研究纳入了 2016 年 1 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日期间在相关机构通过开放入路或腹腔镜入路进行 Hartmann 手术的病例，并回顾了他们的医疗记录，并对两种入路进行了比较。 进行了单变量统计比较，但也进行了多变量分析。

进行了 985 例肠和结肠闭塞手术（占门诊手术总数的 7.15%），531 例（54%）为非肿瘤闭塞，454 例（46%）为闭塞性肿瘤（88 例 Hartmann 手术）。 其中，7.3% 是通过腹腔镜进行的（7 例腹腔镜 Hartmann 手术和 23 例诊断性腹腔镜检查）。 共有 11 例 (18%) 也有结肠穿孔。 将腹腔镜 Hartmann 与开腹 Hartmann 进行了比较，并观察了腹腔镜对术后发病率和死亡率的益处。 肺部和心脏疾病的存在与一般术后疾病的发生有关，而腹膜炎与腹腔镜手术后不存在的局部并发症的发生在统计学上显著相关。

Hartmann手术如今仍然是一种在紧急情况下广泛使用的手术。 腹腔镜可能成为Hartmann手术和Hartmann手术逆转的标准，但由于晚期或复杂的结直肠癌、第一次和第二次干预的总体状况不佳以及Hartmann手术逆转的困难，腹腔镜的比例仍然很低。

Hartmann 手术代表了通过关闭直肠残端并将近端部分带入结肠造口术来切除乙状结肠下部和直肠上部的干预。 18世纪，帕多瓦学派的解剖学家Giovanni Morgagni首次提出直肠切除术治疗癌症。 1921 年，法国外科医生 Henri Albert Hartmann 描述了直肠乙状结肠切除术和临时左髂末端结肠造口术治疗癌症的手术。 1950 年，Boyden 提出了同样的治疗憩室炎的方法。 1986 年，RJ“Bill”Heald 发表了全直肠系膜切除新技术，在 115 例治愈性切除术中取得了积极成果（5 年无病间隔率为 80%，5 年复发率为 3.7%，在此之前，复发率为 率为 80%）。 Hartmann 手术是一项真正的挽救生命的外科手术，其适应症是患者的生物学状态适度改变、腹膜败血症、肠闭塞和脆弱的肠壁，通常是由于直肠乙状结肠瘤或憩室炎引起的。 发病率增加并且与相关的心肺疾病和败血症一致。

哈特曼手术仍然是紧急情况下流行的外科手术。 它比其他外科手术（结肠造口术、切除术、吻合术）更有利。 Hartmann 手术的主要优点是立即切除受影响的结直肠段并避免吻合口瘘的风险。 Hartmann 手术的缺点是 Hartmann 手术 (Hartmann II) 后结肠造口术逆转的失败率高达 40%，以及 Hartmann II 后的高发病率 (34%)。 腹腔镜手术改善了结果、死亡率、早期总体发病率、主要和次要并发症、手术并发症和术后住院时间。

如今，随着麻醉、抗生素治疗、重症监护和外科手术以及手术台结肠灌洗技术的发展，手术切除和吻合在一次手术中得以实现，并降低了发病率和死亡率。 然而，感染性休克、粪便性腹膜炎、免疫功能低下状态或 ASA IV 是吻合术的禁忌症。 在这些次优条件下，Hartmann 程序可以挽救生命，并且仍然被认为是安全有效的。

腹腔镜 Hartmann 手术——一种仍然可以挽救生命的手术

图 1
诊断性腹腔镜检查和转换——观察到肝转移（左上和右上）、壁层浸润（左下）或肿瘤穿孔（右下）的存在。

腹腔镜 Hartmann 手术——一种仍然可以挽救生命的手术

图 2
术中视图——使用 Ligasure 装置进行的 Mesorect 切除术。

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图 3
术中视图 - 使用 Endo GIA 吻合器的直肠切片。

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图 4
待切除的结直肠通过左髂窝的套管针孔外露。

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图 5
结肠造口术——切除位于造口绞痛环上的息肉。

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图 6
腹腔镜 Hartmann 手术——通过右髂窝的套管针孔将引流管取出。

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图 7
诊断性腹腔镜检查——晚期肿瘤。

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图 8
术中观察——晚期肿瘤的转换。

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图 9
术中切面——腹膜转移癌。

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图 10
术中视图——使用 Ligasure 装置进行粘连溶解。

腹腔镜 Hartmann 手术——一种仍然可以挽救生命的手术

图 11
Hartmann II 手术中的腹腔镜结直肠吻合术——突出显示直肠残端、缝合和最后方面（从左到右）。

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图 12
肠和结肠闭塞手术。

腹腔镜 Hartmann 手术——一种仍然可以挽救生命的手术

图 13
腹腔镜 Hartamnn 手术的平均年龄。

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图 14
Hartmann合并症分布。

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图 15
乙状结肠/直肠癌奇偶校验。

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图 16
开放与腹腔镜 Hartmann 手术均等。

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图 17
Hartmann结直肠切除术中的腹腔镜检查与诊断性腹腔镜检查与视频辅助结肠造口术。

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图 18
淋巴结侵犯的 ROC 曲线方面显示获得 R0 切除的预测能力较低。

腹腔镜 Hartmann 手术——一种仍然可以挽救生命的手术

图 19
肿瘤分化程度的 ROC 曲线方面显示出对获得 R0 切除的适度预测能力。

Hartmann 手术现在仍然是急诊中广泛使用的手术。 绝不能忘记，Hartmann手术即使以造口逆转失败为代价也能挽救生命。 腹腔镜检查可能成为 Hartmann 手术和 Hartmann 手术逆转的标准，正如在本研究的病例中所进行的那样，但由于晚期结直肠癌、第一次和第二次干预时的一般状况不佳以及Hartmann手术逆转的困难。

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