胆总管探查的辅助措施

介绍

高达 5–20% 的胆石病患者患有胆总管 (CBD) 结石。 仅在美国就有超过 2000 万人患有胆结石病，胆总管结石是一个重要的全球医疗保健问题。 在“开放”手术时代，胆总管结石传统上几乎完全由外科医生通过开放式胆总管探查 (CBDE) 进行治疗。 放射学、内窥镜检查和腹腔镜手术的进步增加了去除 CBD 结石的选择，同时避免了开放手术的并发症。 虽然 CBDE（无论是开腹手术还是腹腔镜手术）在普通患者中的成功率超过 90%，但因素包括结石大小、胆管直径、结石数量和解剖结构改变（壶腹周围憩室、Billroth II 胃空肠吻合术、 和 Roux-en-Y 配置）使一些患者的结石清除更具挑战性。 本篇讨论 CBDE 的辅助手段，包括胆道引流管、胆道支架、球囊乳头扩张和顺行括约肌切开术。 这些技术在管理更具挑战性的胆总管结石病例方面具有重要价值。

胆总管探查的辅助措施

图 1 完整的 T 型管 (a) 是通过将水平肢修剪成短的近端部分和长的远端部分 (b) 制成的。 可以修剪单杠的后壁 (c, d) 以方便放置和移除管子并改善引流。 T 管可以通过胆总管切开术固定，也可以通过单独的导管切开术外置，如 Mirizzi 综合征 (e) 的这种情况，需要使用残余胆囊瓣关闭胆囊胆总管瘘

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图 2 内外胆道引流管。 导管有一个近端不透射线标记（蓝色箭头），它标记胆道内引流段的最近端部分（侧孔可见）。 导管的远端部分呈辫子状，带有位于十二指肠内的侧孔（黑色箭头），可防止近端迁移并允许胆汁排入十二指肠

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图 3 内外胆道引流管。 在这种情况下放置引流管以处理因医源性胆总管损伤（在手术夹的部位）引起的狭窄

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图 4 鼻胆管引流可用于临时引流胆道。 在这张照片中，一名鼻胆引流管就位的患者接受了外部冲击波碎石术，以打碎巨大的总管结石，从而使随后的内窥镜清除结石成为可能。 鼻胆管引流可确保持续的胆道引流，并允许间隔胆管造影以在最终清除结石之前评估结石碎裂的进展

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图 5 (a) 皮瓣锚固塑料支架的内窥镜视图。 (b) 瓣锚塑料支架透视图

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图 6 塑料胆管支架（Bruno MJ。第 51 章。恶性胰胆管梗阻的缓和治疗。载于：Ginsberg GG, Gostout CJ, Kochman ML, Norton ID, editors. Clinical Gastrointestinal Endoscopy, 2nd ed. Elsevier Saunders. 2011;p. 706–20)

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图 7 内窥镜球囊乳头状扩张术。 (a) 充气气球的内窥镜视图。 (b) 充气气球的透视图。 (c) 成功扩张后扩张乳头的内窥镜视图。内窥镜乳头球囊扩张术去除胆总管结石：适应症、优势、并发症和长期随访结果。Gut Liver。2011 年 3 月；5(1):1–14)

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图 8 腹腔镜顺行括约肌切开术。 (a) 使用导引鞘将标准内窥镜括约肌切开器通过右上象限 5.0 mm 插管插入，以尽量减少气体泄漏。 (b) 左图：侧视十二指肠镜位于壶腹正对面，以便在直视下将括约肌切开器引导到正确位置。 右图：括约肌切开器呈弓形，露出切割线，然后将其移动到 12 点钟位置。 (c) 左图：导丝可用于促进括约肌切开器穿过壶腹。 右图：混合凝固和切割电流用于将括约肌分开直至十二指肠的第一个横向皱襞（经 Zucker KA、Curet MJ 许可转载。腹腔镜顺行经囊性括约肌切开术。来自：Phillips EH, Rosenthal RJ (eds). Operative Strategies in Laparoscopic Surgery. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. 1995: 54-58)