小儿腹腔镜左侧阑尾切除术一例报告

概要
急性阑尾炎通常会引起右侧腹痛。 内脏反位患者的腹痛可能会给诊断带来挑战。 分享一名 7 岁男孩因左下腹痛和压痛到急诊科就诊的病例。 胸部 X 光显示右位心，腹部超声证实左侧阑尾炎。 诊断性腹腔镜检查和阑尾切除术均无大碍。 彻底的围手术期评估和计划是在这种罕见情况下取得成功的关键

关键词: 病例报告, 腹腔镜阑尾切除术, 左下腹, 阑尾炎, 内脏反位

介绍
阑尾炎是一种常见的外科急症，也是引起急性腹痛的最常见原因之一。 报道的发病率为4-8%。 典型表现是急性脐周疼痛，最终局限于右下腹。 由于阑尾解剖位置的变化（例如，骨盆、回肠前、回肠后、盲肠后或盲肠下区域），大约三分之一被诊断患有急性阑尾炎的患者会出现非典型部位的腹痛。 阑尾尖端可能出现在更罕见的部位（例如，结肠系膜、肝下、右侧长阑尾延伸至腹部左下象限），可能会造成诊断混乱。 急性阑尾炎的诊断是根据病史和身体症状做出的。 成像并不总是必要的，但在有疑问时可能会有所帮助。

左侧急性阑尾炎的罕见性可能导致误诊。 左下腹痛可归因于许多鉴别诊断中的任何一种。 其中一些诊断包括胃肠道病因，如憩室病、肠系膜缺血、肠梗阻、左侧原发性腹膜炎和泌尿生殖系统疾病，如异位妊娠、卵巢扭转、盆腔炎、膀胱炎、附睾炎、前列腺炎和睾丸扭转 . 左侧急性阑尾炎易受两种先天性疾病的影响：内脏扭转和先天性中肠旋转不良。 在当前案例中，讨论了一个患有内脏反位的儿童左侧急性阑尾炎病例，该病例通过腹腔镜方法成功治疗。

案例展示
一名已知患有 Kartagener 综合征的 7 岁男孩因左下腹痛和呕吐一天而到急诊室就诊。 他没有发烧、排便习惯改变或泌尿系统症状。 体格检查左髂窝压痛明显，反跳痛阳性。 实验室数据对 23,000 例中性粒细胞增多症的白细胞增多具有重要意义。 胸部 X 光显示右位心（图 1）。

图1

小儿腹腔镜左侧阑尾切除术一例报告

胸部 X 光片（后前视图）显示右位心

腹部超声 (USG) 显示左侧腹部有肝脏，对侧有脾脏。 在左侧髂骨/腰部区域看到一个盲端轻度增厚、膨胀的管状结构，其中部横向直径约为 7 毫米（图2），引起内部不均匀的液体内容物； 在其原点附近还可以看到阑尾石，其最大轴向直径约为 6.5 x 3.5 毫米（图（图 3）.3）。 这与阑尾周围发炎、增厚和水肿明亮的肠系膜脂肪增厚以及最小的阑尾周围反应性炎性液体条纹有关。 阑尾似乎起源于左髂窝的盲肠，并沿头侧方向延伸，到达腰部区域。

图 2

小儿腹腔镜左侧阑尾切除术一例报告

腹部超声与左侧阑尾发炎一致

图 3

小儿腹腔镜左侧阑尾切除术一例报告

腹部超声与左侧阑尾发炎一致

进行了诊断性腹腔镜检查和阑尾切除术。 手术室设置和套管针放置在标准腹腔镜阑尾切除术的“镜像”中进行了修改。 使用 Veress 针技术诱导气腹，然后在脐部插入 5 mm 端口（图（图 4）.4）。 望远镜证实了左侧厚厚的发炎阑尾，从颅骨延伸至腰部区域（图（图 5）.5）。 一个 12 毫米的端口被放置在右髂窝 (RIF)，一个 5 毫米的端口被放置在耻骨上区域，两者都在直接可视化下。 阑尾切除术顺利，患者恢复良好。

图 4

小儿腹腔镜左侧阑尾切除术一例报告

腹腔镜端口位置

图 5

小儿腹腔镜左侧阑尾切除术一例报告

阑尾的腹腔镜视图显示网膜粘连和左侧盲肠

讨论
内脏逆位（Situs inversus） 是一种罕见的先天性异常。 缺陷位于长臂 14 号染色体上。 它是常染色体隐性遗传病，特征是胸部和腹部器官的移位。 在普通人群中，内脏反转的发生率在 0.001% 到 0.01% 之间。 内脏反位患者急性阑尾炎的发生率极低（0.016%～0.024%）。 在胚胎发生过程中，腹部器官通常逆时针旋转270°，这导致阑尾位于腹部的右侧。 当顺时针旋转 270 度时会发生内脏倒位，导致左侧阑尾。

左侧急性阑尾炎可能对诊断构成挑战，因此需要高悬吊指数。 根据病史采集、体格检查、影像学检查（胸部 X 光、USG、CT）和诊断性腹腔镜检查，可以做出正确的诊断。 虽然 X 光平片对诊断阑尾炎没有帮助，但可以在胸部 X 光片中检测到右位心，这可以导致内脏逆位的诊断。 此外，在腹部 X 线平片上可以观察到右侧胃部气泡。 在过去的二十年里，急性阑尾炎大多通过超声造影和 CT 扫描来诊断。 USG 是最常用的。 它取决于操作者，一些发现可能会被大体型或覆盖的肠气所掩盖。 CT 扫描比 USG 更精确，据报道对急性阑尾炎的诊断准确率为 90-98%。 除了检测这组患者的急性阑尾炎外，它还可以提供内脏反位的确认。

腹腔镜阑尾切除术是治疗急性阑尾炎安全有效的方法。 与开腹手术相比，这项技术有几个优点。 它与更快的恢复、更少的术后住院时间、更少的心理压力和更少的术后并发症有关。 如果术前未诊断，腹腔镜检查还有一个额外的好处，即确认内脏反位，并且它使外科医生能够在任何诊断不确定的情况下检查腹腔内结构。 如前所述，手术室设置和套管针放置的一些调整对于成功的手术是必要的。 术者和助手站在患者右侧，监护仪置于患者左侧。 反向腹腔镜视图对于没有经验的外科医生来说可能是一个技术挑战，而惯用右手的外科医生可能不得不使用左手进行解剖。 与标准程序相比，在这些特殊情况下插入套管针没有标准位置，外科医生应根据腹腔镜手术原则修改端口位置。 术后护理与标准腹腔镜阑尾切除术没有区别。 应该对患者和家属进行有关内脏反位的影响以及未来诊断混乱的可能性的教育。

结论
内脏反位患者的急性阑尾炎可能具有挑战性。 高度怀疑和全面的临床评估至关重要。 建议进行诊断性腹腔镜检查和阑尾切除术。 调整手术室设置和套管针放置可能有助于手术。 临床医生应该了解罕见的解剖变异及其影响。

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