输尿管双裂盲端一例报告:腹腔镜手术处理

背景：
双歧输尿管的盲端分支是一种罕见的先天性异常，通常没有症状，但偶尔会引起各种症状，例如慢性腹痛。 诊断最常通过放射学确诊，治疗通常是保守的。 如果症状持续存在，应考虑手术切除双歧输尿管的盲端。

案例报告：
一名 49 岁的女性患者因间歇性右腰痛、反复尿路感染和镜下血尿就诊。

作者在此介绍病例的诊断检查，从而确定输尿管下三分之一处存在输尿管双歧和双歧输尿管的盲端。 各种抗生素的几种方案未能解决症状。 决定对双歧输尿管的盲端进行腹腔镜切除术。 作者描述了外科手术的实际程序，并简要讨论了该病的胚胎学病因学和病理生理学以及主要诊断方式。 自手术以来，患者一直没有任何症状。

结论：
尽管通常没有症状，但罕见的双歧输尿管先天性畸形具有盲端，偶尔会引起反复感染和持续性腹痛等症状。 在这种情况下，应考虑基于腹腔镜的盲端切除术。

背景
双歧输尿管的盲端分支是一种罕见的先天性异常。 文献报道约200例。 由于大多数患者没有症状，这种情况经常被忽视。 然而，在某些情况下，解剖变异会引起多种症状，例如腹痛。 诊断最常根据放射学检查结果确定，治疗通常是保守的。 虽然很少见，但了解这种情况很重要，特别是如果可能计划进行无关的腹部干预。

作者在此介绍一名患有双歧输尿管盲端分支且反复出现临床症状的女性。 在作者的案例中，作者成功地使用腹腔镜手术切除了盲端双歧输尿管。

案例报告
女性患者，49 岁（体重 60 kg；身高 162.5 cm；体重指数 22.9 kg/m2），无相关合并症，表现为间歇性右侧腰痛、反复尿路感染和镜下血尿。 她报告了先前诊断为“可能的输尿管畸形”，但无法找到正式的支持文件或数据。 初步临床检查未发现特别异常的发现。 就诊当天进行的生物学测试显示肾功能正常（肌酐：0.8 mg/dL）并且没有任何炎症（C-反应蛋白：1 mg/L）。 尿液分析显示无脓尿的镜下血尿。 进行了可弯曲膀胱镜检查，显示正常膀胱和 2 个正常植入的输尿管口。

腹部对比增强计算机断层扫描 (CT) 扫描显示右侧输尿管由具有典型正常肾脏植入的第一支和具有盲端的第二支输尿管组成（图 1、2）。 进行了排尿性膀胱造影并且结果正常，因此排除了输尿管反流的可能性。

输尿管双裂盲端一例报告:腹腔镜手术处理

图 1。
使用造影剂 10 分钟后获得的横向腹部计算机断层扫描图像显示右侧双歧输尿管，其分支具有盲端（蓝色箭头）和单个髓系系统（红色箭头）。

输尿管双裂盲端一例报告:腹腔镜手术处理

图 2。
泌尿系统的 3D 重建。 可以清楚地看到带有盲端的右侧双歧输尿管。

作者调查的下一步是进行诊断性硬质输尿管镜检查，确认输尿管下三分之一处存在输尿管双歧。 然后进行逆行肾盂造影术，并确认存在第一输尿管分支和正常的肾脏植入和第二输尿管分支，其近端是盲端（图 3）。

输尿管双裂盲端一例报告:腹腔镜手术处理

图 3。
逆行子宫肾盂造影确认单个肾盂局部系统（红色箭头）。 输尿管导管放置在盲端（蓝色箭头）。

通过输尿管镜检查进行了进一步调查，再次证实了盲端的存在以及与肾盂系统没有任何联系。 在本次输尿管镜检查中，盲端支未见可疑病变。

尽管正确遵守了几种抗生素治疗方案，但尿路感染不断复发，患者报告持续腹痛。 因此，决定向患者建议通过腹腔镜手术切除双歧输尿管的盲端。 患者知情同意。

手术过程
在腹腔镜干预之前，给予预防性抗生素（环丙沙星 500 mg，1 次注射）。 对于手术，患者被置于左侧卧位，并提供适当的缓冲和支撑。

手术首先在内窥镜下在健康输尿管中放置双 J 导管，在盲端输尿管中放置输尿管导管。 放置这些是为了便于在腹腔镜手术过程中识别输尿管。 输尿管导管允许识别盲端分支并在切除前撤回。 在内窥镜手术后放置膀胱导管。 用于腹腔镜检查的初始套管针插入右直肌外侧，脐水平。 总共插入了 3 个工作套管针。 其中一个 (5 毫米) 被放置在右髂窝上，另一个 (5 毫米) 被放置在右肋骨上。 第三个套管针（11 毫米）放置在患者的右侧。 切开 Toldt 线以在内侧移动升结肠。 由于导管的存在，可以很容易地识别 2 个输尿管。 同样，盲端输尿管的近端很容易识别，并从近端释放到其插入健康输尿管。 在这个阶段，为了便于识别输尿管而插入的导管被移除。 盲端输尿管在其插入健康输尿管的点处被夹住，并在 2 个夹子之间被切除（图 4）。 然后通过 11 毫米套管针将切除的盲端输尿管从腹部取出。 最后，在腹腔镜手术部位放置引流管。 开始使用低分子肝素（依诺肝素 4000 UI/0.4 mL，每天一次，持续 10 天）进行预防性抗血栓治疗。

输尿管双裂盲端一例报告:腹腔镜手术处理

图 4。
切除盲端输尿管（红色箭头）直至其插入点（绿色箭头）进入健康输尿管（蓝色箭头）。

术后第一天，静脉导管、膀胱导管和引流管全部拔掉。 患者于术后第二天出院。

术后 3 周对患者进行检查，将双 J 导管从健康的输尿管中取出。 三周后，进行了超声检查，证实没有输尿管积水。 患者报告没有腹痛，此后也没有再出现尿路感染。

已移除的输尿管段的组织病理学分析（图 5）显示尿路上皮涂层的一些孤立异常和肌肉壁偶尔增厚。 没有任何恶性肿瘤的迹象。

输尿管双裂盲端一例报告:腹腔镜手术处理

图 5。
手术切除的盲端双歧输尿管。

讨论
胚胎学
在妊娠第 28 天，输尿管芽（尿液收集系统的前身）与沃尔夫管或中肾管分离，形成后肾间充质或未来的肾单位。 在胚胎发生的这个阶段可能会发生一些异常，从而导致几种泌尿系统畸形。 输尿管双歧是输尿管芽早期分裂的结果，在大多数情况下会形成 2 个肾盂杯状系统，它们结合并通过单个输尿管膀胱口流入膀胱。 输尿管-输尿管交界处出现在不同的层面：肾盂、腰椎、髂骨、骨盆或壁间。 在具有盲端分支的双歧输尿管的情况下，后者从原位输尿管的远端或中间部分脱离。 在双歧输尿管的情况下，由于输尿管芽的分裂，2 个输尿管中的 1 个的正常发育停止，因此输尿管无法到达未来的肾脏。 因此，只有一个肾盂回肠系统，而完整的双歧输尿管有 2 个。输尿管重复是 2 个输尿管芽的结果，其输尿管通过 2 个完全独立的孔口到达膀胱。

病理生理学
具有盲端的双歧输尿管在女性中的发生频率是男性的 3 倍，并且主要位于右侧（是左侧的两倍）。

出现此类异常的患者大多没有症状； 但是，他们也可能出现腹痛、反复尿路感染、血尿或更容易形成结石。

当 2 个输尿管分支之间缺乏蠕动同步时，就会发生所谓的“溜溜球输尿管-输尿管反流”。 因此，当顺行尿流到达健康输尿管和盲端输尿管的交界处时，由于远端部分（即 Y 的下支）的压力更大，逆行流被引导至盲端分支，相应 到 2 个输尿管的交界处，而不是在盲端分支中。

正是这种反流现象解释了盲端输尿管分支的慢性炎症和由此产生的腹痛。 反流还导致盲端输尿管仅部分排空，因此导致盲端尿液停滞，更容易发生尿路感染和结石形成。 在双歧输尿管的盲端中报告了罕见的尿路上皮癌病例。

诊断方法
过去，盲端双歧输尿管畸形诊断的首选方法是静脉尿路造影，但现在已在很大程度上被 CT 扫描所取代，CT 扫描可以生成重建的 3D 图像，从而提供更高的整体视角和诊断精度。 然而，即使使用造影剂，放射学检查仍可能漏诊盲端输尿管。 例如，如果输尿管输尿管连接处水平有水肿，或者盲端有压迫或异常蠕动，则后者可能不会显示任何对比增强衰减/不透明。 同样，如果过早获取 CT 图像，当碘造影剂尚未使输尿管变得浑浊时，可能会错过盲端。

CT 的一种可能的替代成像方式是磁共振成像，如果患者对 CT 中使用的碘基造影剂过敏，则应使用它。 逆行肾盂造影和诊断性输尿管镜检查也可提供有用的诊断信息。

治疗
如果盲端双歧输尿管的诊断是偶然发现的结果，例如，在对没有输尿管可能异常的临床症状的患者进行放射学检查时，处理方法应该是保守的，而不是治疗性的 开始治疗。 在盲端分支有结石形成的情况下，可以考虑进行治疗性输尿管镜检查。 根据特定的抗菌素敏感性，首先应使用适当的抗生素治疗泌尿道感染。 在抗生素治疗不成功或反复感染的情况下，应考虑手术干预，如经腹膜或后腹膜腹腔镜切除盲端输尿管分支。

在已报道的少数双歧盲端输尿管病例中，传统上对有症状的患者进行开放式手术切除。 2005 年首次报道了盲端双歧输尿管腹腔镜腹膜后切除术。 开放手术与腹腔镜手术（以及最近的机器人手术）的比较优势和劣势已经在许多病理学中得到证实和验证。

病例的低发生率排除了进行广泛的、统计上有效的试验以确定盲端双歧输尿管的各种手术方法的优缺点的可能性。

在作者双歧盲端输尿管的特殊病例中选择腹腔镜手术的动机是作者在其他病理学腹腔镜手术中的经验，主要理由是患者术后疼痛水平、住院时间和总长度的降低 恢复期。 作者患者的成功结果似乎证明了作者选择手术方法的合理性。

结论
具有盲端的双歧输尿管是一种罕见的解剖异常，大多无症状。 在反复出现临床症状的情况下，更需要建立准确可靠的诊断。 如果药物治疗不成功，应考虑手术干预。 盲端输尿管的腹腔镜切除术是有效且易于进行的。

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