一名 73 岁的女性因类风湿性关节炎伴下位直肠癌接受了腹会阴切除术、外侧区域淋巴...

概要
患者：女，73岁

最终诊断：侧方淋巴结转移肝转移直肠癌

症状：便血

药物： -

临床操作：手助腹腔镜手术

专长：消化内科和肝脏科风湿外科

概要：
不寻常的临床过程

背景：
本报告描述了一名 73 岁女性因类风湿性关节炎和下位直肠癌接受腹会阴切除术、外侧区域淋巴结切除术和手助腹腔镜手术 (HALS) 部分肝切除术的病例。 最近，HALS 已被证明可用于多器官切除术。

案例报告：
一名因便血就诊的 73 岁女性被诊断为下位直肠癌并转诊至我院。 患者有类风湿性关节炎病史，正在口服非甾体类抗炎药。 进一步评估后，患者被诊断为IV期直肠癌，伴有肝脏转移病灶和右侧淋巴结转移。 使用 HALS 切除所有病灶。 做一个50mm的脐纵切口作为手部入路，将3个直径为5mm的端口插入下腹部进行右侧淋巴结清扫和腹会阴部切除。 HALS 在上腹部进行，其中肝脏用于部分切除 S6 段。 患者术后 13 天无并发症出院。

结论：
在这种伴有肝转移的晚期直肠癌的复杂病例中，证明可以使用 HALS 手术方法。 类风湿性关节炎的免疫调节治疗可能影响了该患者的预后。

关键词：抗风湿药，关节炎，类风湿，手助腹腔镜检查，肝切除术，淋巴结切除术，直肠肿瘤

背景
在过去十年或更长时间里，报告了 600 多例结直肠癌手助腹腔镜手术 (HALS) 并取得了良好的生存结果。 HALS 被用作传统开放手术或腹腔镜手术的替代方法； 它需要插入手来维持气腹，因此需要外科医生的手臂直接接触腹部伤口。 特别是对于直肠癌的手术治疗，HALS 现在被认为是传统剖腹手术 (CL) 和腹腔镜结直肠手术 (LAC) 之间的一种优秀混合手术，其长期结果在包括外观在内的各个方面与 CL 相当或更好。 最近，HALS 还被证明可用于多器官切除术，包括那些涉及梗阻性结直肠癌、直接侵犯邻近器官和转移的手术。 最后，评论了用于治疗类风湿性关节炎的免疫调节药物可能影响该患者预后的可能性。 本报告描述了一名接受类风湿性关节炎治疗并伴有下位直肠癌的 73 岁女性，她接受了腹会阴切除术、区域淋巴结切除术和手助腹腔镜手术 (HALS) 的部分肝切除术。 最近，HALS 已被证明可用于多器官切除术。

案例报告
一名 73 岁的女性因排便时的不适而就诊于她的医生，该症状始于 2 至 3 个月前，并伴有逐渐恶化的便血。 该患者有包括类风湿性关节炎在内的病史，并且正在服用口服非甾体类抗炎药 (NSAID) 治疗（塞来昔布）。 随后，当地医生对她进行了下消化道内窥镜检查，诊断为晚期下位直肠癌。 因此，该患者于 2018 年 4 月转诊至我院。

实验室检测显示贫血，血红蛋白为 10.3 g/dL，血细胞比容为 33.6%。 肿瘤标志物癌胚抗原 (CEA) 和 CA 19-9 分别增加到 17.6 (<5.0 ng/mL) 和 58.1 (<37 U/mL)。 钡剂灌肠检查发现一个 7 cm 的局限性隆起病变，从直肠下端延伸至肛管（图 1A）。 下消化道内镜显示直肠下部有深部溃疡，有白色肿块。 诊断为部分到达肛缘的 3 型出血性肿瘤。 活组织检查的组织病理学分析表明中度分化的管状腺癌 (tub2)。 对比增强计算机断层扫描 (CT) 扫描显示直肠癌主要位于后壁，并表现为周围肿块。 在侧方淋巴结（图 1B）、右闭孔淋巴结附近（编号 283）和肝右叶（图 2）发现了一个 30 毫米的转移肿块。 腹部超声证实肝脏有 30 毫米的转移性病灶（S6 部分）。 据此，患者诊断为IV期晚期直肠癌，伴单发肝转移（S6）和闭孔淋巴结转移。 由于便血导致的进行性贫血影响了患者的生活质量 (QOL) 并且可能对免疫力产生了影响，因此决定进行 HALS，它可以在一个步骤中实现完全切除 (R0)，而不是广泛的剖腹手术 . HALS 是通过腹会阴部切除术、局部外侧淋巴结清扫术和部分肝切除术 (S6) 进行的，方法是通过脐部 50 毫米的切口进行手部操作。

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图 1。
直肠癌和淋巴结转移的术前影像学。 (A) 钡灌肠成像显示一个 7 cm 的 2 型局限性病变，从直肠下部延伸至肛管（箭头）。 (B) 盆腔区域的对比增强计算机断层扫描显示直肠癌主要位于后壁，右侧淋巴结有转移（白色箭头）。

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图 2。
转移性肝病灶的术前影像学。 上腹部对比增强计算机断层扫描显示肝脏有一个 3 cm 的转移性肿瘤（肝脏第 6 段；箭头）。 （这一发现类似于超声和磁共振成像的发现）。

获得了患者及其家人的书面知情同意，以发表该病例报告和所附图片。 向患者解释了她选择常规治疗或使用 HALS 的治疗方法完全自愿的性质，HALS 是机构的标准程序，并非新颖或实验性临床实践。

直肠肛门切除术
对于直肠-肛门切除术，监测器放置在患者的左侧和右侧。 外科医生站在患者的右侧，相机由左侧的助手操作。 在脐部做一个 50 毫米的纵向剖腹切口，并进行腹腔粘连的目视检查。 将伤口牵开器（Alexis Wound Protector-Retractor S；Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA）放入作为手进入部位的切口并开始吹气； 同时从左右髂前上棘中部和耻骨上端3个指尖尾部分别插入3个5mm端口（图3）。 HALS 开始时患者处于右侧卧位，头部向下。 腹膜操作是通过与标准剖腹手术相同的程序和技术进行的。 解剖乙状结肠和降结肠的融合筋膜，直至到达全直肠系膜切除术 (TME) 层（从而识别并保留左侧输尿管和下腹丛）。 接下来，切开乙状结肠系膜。 确认左结肠动脉分叉，结扎，并在分叉处用夹子夹开。 从右直肠壁到尾侧，在道格拉斯袋的前面切开筋膜。 做一个切口以到达骨盆底的深部，注意不要损伤阴道后壁。 骨盆底肌肉和肛门尾骨韧带通过 HALS 程序被解剖。 以右侧闭合输尿管淋巴结（编号 283）为中心，使用能量装置进行整块淋巴结清扫，该淋巴结在术前影像学中显示为转移。 接下来，从开腹切口处暴露会阴脂肪组织，并进行提肌外腹会阴切除结肠，并完全切除乙状结肠丛，完全切除肛门外括约肌群。 止血得到证实。 直肠-肛门切除部位被包装并确认是密闭的。

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图 3。
用于切除原发病灶的端口和切口位置图。 箭头表示外科医生的视线，用于为手助腹腔镜手术程序安排从下腹部到骨盆底的端口。

肝部分切除术
接下来，一位熟悉 HALS 的肝脏专科外科医生加入手术团队进行肝切除术。 监视器被移到患者的右侧，外科医生站在左侧。 摄像头端口插入右上腹部，可能是在肝脏外部放置引流管的位置。 在上腹左侧，插入两个 5 毫米端口以在肝门处执行 Pringle 操作（图 4A）。 术前诊断影像和术中超声提示 S6 处存在转移性肝肿瘤，在不损伤重要血管的情况下安全切除是可能的。 因此，进行了部分肝切除术。 将辫子穿过温斯洛孔，并使用 Nelaton 导管（9 号）通过 Pringle 操作中断血液循环。 经下腔静脉左缘切开肝右叶裸露区，游离肝。 在触诊和术中超声检查后，计划的切除区域被标记在肝脏表面，探头先前通过手进入部位插入。 使用超声凝固器进行部分肝切除术（图 4B）。 夹子下解剖了主要的 Glisson 组。 转移性病灶切除后，在肝外部位放置引流管。

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图 4。
用于部分切除肝脏（肝脏第 6 段）的上腹部手术。 (A) 端口排列图，箭头指示外科医生的视线。 (B) 术中超声和触诊证实肝脏（肝脏第 6 段）有一个 3 厘米的转移瘤。 术中照片显示使用超声凝固器进行的部分肝切除术。

接下来，使用右下腹部的端口插入部位在骨盆底部放置引流管，并使用 HALS 程序固定结肠边缘以确保腹外路径。 左下腹放置单孔永久性人工肛门，手术完成（图5）。

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图 5。
术后腹部照片。 通过使用右上（右隔膜下方）和右下（道格拉斯袋）腹部区域的端口插入位置放置引流管。 在左下腹部建造了一个永久性人工肛门。

总手术时间7小时12分，失血量701毫升。 由于在肝切除术前插入了一个新端口、术中超声准备以及从横隔膜游离肝脏，手术时间比预期的要长。 来自剥脱增加区域和切除直肠的渗出物占失血总量的 60%，这已通过术中腹腔镜视频和手术记录得到证实。

组织病理学标本
直肠切除标本的组织病理学结果为 80×70 mm、中度分化的 T3 期粘液腺癌（表 1）（图 6A）。 基因检测表明患者为 KRAS 阳性，在 KRAS 密码子 12 处观察到突变。 在检查的 24 个淋巴结中，16 个有转移阳性结果，包括 28-mm 右侧闭合孔淋巴结（编号 283D）。 在切除的肝脏 (S6) 标本中检测到一个类似于原发灶的 29 毫米腺癌，并被诊断为直肠转移瘤（图 6B）。

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图 6。
切除标本。 (A) 在直肠活检中，切除的直肠-肛门标本显示直径为 80×70 mm 的 2 型病变； (B) 部分切除的肝脏（肝脏第 6 段）标本的切面图像显示与主要病变相同的腺癌被检测并诊断为转移性肝癌

术后临床课程
患者恢复顺利，术后 13 天出院。 在术后开始辅助化疗之前，进行了 CT 扫描和腹部超声并确认了 R0 状态。 然后，患者在门诊诊所开始 XELOX（卡培他滨加奥沙利铂）治疗以及分子靶向药物（贝伐单抗）。 机构的患者在手术后每 2 至 3 个月接受一次 CT 扫描和/或腹部超声检查。 该常规成像检测到该患者在术后 5 个月的肺部和肝脏中出现了多个结节转移灶（<5 毫米）。 在此期间，患者还经历了类风湿性关节炎的恶化，导致她的类风湿性关节炎药物（水溶性泼尼松龙和艾拉莫德，一种免疫调节疾病缓解抗风湿药）发生了变化。 开始使用替加氟、吉美嘧啶和氧嘧啶钾 (S-1) 加伊立替康水合物 (IRI) 进行直肠癌化疗。 然而，患者在手术后约 11 个月死亡。

讨论
2009 年，首次发表了 10 名结直肠癌患者的 HALS 经验总结。 从那时起，发表了多篇关于 HALS 微创手术各个方面的文章，包括成本更低、安全性和预后良好。 即使在这种伴有肝转移的晚期直肠癌的复杂病例中，HALS 手术方法的使用也被证明是可行的。

由于 LAC 与 CL 手术相比具有优势，因此 LAC 在日本已广泛用于结直肠癌根治性手术，后者与前列腺顶端和深部骨盆的可视化困难有关。 使用腹腔镜，可以放大病灶并共享这些图像，从而提高手术过程的安全性。

HALS 最初用于脾切除术。 由于 HALS 允许外科医生自由使用左手，因此无论肿瘤的大小或重量如何，都可以用手指实现突然出血的止血。 同时进行传统的上腹部手术（例如，肝切除术）和盆腔手术（例如，腹会阴切除术），如本文所述，需要在上腹部和下腹部做一个大的中线切口。 相比之下，使用 HALS 可以通过约 5 厘米的小脐带切口和 5 个小端口切口进行安全手术。 此外，HALS 可减少伤口疼痛、微创手术并提高术后早期的日常生活活动能力。 此外，在HALS手术后，可以通过腹膜后通路安全、轻松地构建单孔人工肛门，以预防造口旁疝、前列腺脱垂和内疝。 目前，大约有7种结直肠癌手术，可以通过2-3个端口进行全结肠切除术。

对该患者进行LAC模拟时，判断下腹部手术可使用5个端口进行，上腹部手术可使用5个端口完成。 假设 2 个端口可用于两个程序，总共需要 8 个或更多端口。 此外，估计需要进行 50 毫米的剖腹手术才能获得标本。 相比之下，HALS 操作需要在脐带部位有一个 50 毫米的手接入部位，并且只需要五个 5 毫米的端口。 HALS 通路也可用于多个病灶和其他器官切除。 因此，HALS 可以被认为是一种安全、可靠的手术，当由经验丰富的外科医生执行时，它可以显著减少手术时间，并且对于此处报告的病例来说，手术成本相对较低。

HALS 位于剖腹手术和 LACS 之间。 之前曾报道过，经日本胃肠外科学会认证为专科医生的外科医生可以毫无困难地执行 HALS 手术。 最近的一篇文章报道说，大约 2% 接受过腹腔镜培训的外科医生在一项特殊的感知测试中得分很低。 然而，由于 HALS 可以在腹腔镜下使用与剖腹手术相同的程序进行，认为 HALS 是一种可行的程序选择。

最近，一项针对 II/III 期下位直肠癌联合或不联合外侧淋巴结清扫术 (LLND) 的 TME 的大规模随机对照试验 (JCOG0212) 的最终结果并未证实单独 TME 与联合 LLND 的 TME 的非劣效性。 然而，其他报告表明 LLND 与显著减少的局部盆腔复发相关，而生存结果没有显著差异，但回顾性分析表明 LLND 对患者结果没有积极影响。 这些相互矛盾的发现表明需要进一步调查。

Hofheinz 等人报道了 II/III 期低位直肠癌的新辅助放化疗 (NACRT)。 当术前诊断影像显示周围器官有不可切除的直接浸润，或由于双叶多发肝转移而难以通过单次手术完全切除时，在切除前使用 NACRT。 然而，放疗后通常需要 6 至 8 周的观望期。 可以在化疗期间评估肝细胞瘤和转移性肝癌的出现或恶化，从而增加大 T3/T4 期肿瘤缩小或分期的可能性。 此外，这种方法降低了手术的技术难度，并可导致肿瘤消融边缘变为阴性（RM0）。

在此处介绍的病例中，患者患有出血性肿瘤和晚期贫血。 此外，患者开始出现疼痛和出现狭窄症状。 推测该患者患有全身性疾病，伴有血源性转移性可切除肝癌 (H1)。 因此，优先考虑立即切除，然后进行全身化疗（贝伐珠单抗加 XELOX）。 2016 年，当选择一种分子靶向药物作为该化疗方案的一部分时，临床指南并未表明贝伐珠单抗或抗 EGFR（表皮生长因子受体）单克隆抗体优于其他药物。 因此，没有考虑 RAS 和 BRAF 中的突变。 的治疗策略将放疗定位为一种可选的治疗方法，以防术后局部复发。 然而，最近发表的日本临床指南建议在进行分子检测并确定肿瘤突变负荷 (TMB) 和微卫星不稳定性 (MSI) 状态后决定化疗方案。 没有关于使用免疫调节剂艾拉莫德治疗类风湿性关节炎术后恶化或合并症的致癌性报告。 然而，一些作者表示，对于此类免疫调节疗法对肿瘤免疫的影响，需要长期保持谨慎。

结论
在这种伴有肝转移的晚期直肠癌的复杂病例中，HALS 手术方法的使用被证明是可行的。 类风湿性关节炎的免疫调节治疗可能影响了该患者的预后。 一项新的临床指南建议在进行分子检测并确定 TMB 和 MSI 状态后决定化疗方案。

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