额中线皮瓣重建皮肤鼻缺损

概要
前额皮瓣是记录在案的最古老的鼻部重建手术技术之一。作为鼻部软组织重建的金标准，前额皮瓣为重建外科医生提供了坚固的蒂和大量组织，可以重建几乎任何缺损。 Burget 和 Menick 等大师提供的修改只增加了这种特殊皮瓣的实用性。保持轴向模式，利用缺损同侧的蒂，在需要额外长度时小心地将皮瓣以直角延伸，使用狭窄的蒂，早期骨膜下剥离是鼻前额皮瓣重建的指导原则。此外，使用折叠前额皮瓣可以简单可靠地解决内层缺陷。

关键词：前额皮瓣，Mohs术式，鼻重建，鼻内膜

正如鼻整形术代表了最复杂的美学手术一样，鼻部重建代表了最复杂的面部重建。鼻子是一个复杂的三维结构，与眼睛一起，代表了面部的主要审美焦点。尽管对鼻部重建的讨论通常集中在可见的美学效果上，但功能结果对于成功的手术也是至关重要的。鼻腔重建可以概念化为三个主要组成部分：内层、支撑和覆盖。在这三者中，内层故障最有可能导致整体重建故障。

重建鼻内膜有多种选择，包括黏膜皮瓣、皮肤移植、局部皮瓣、预制前额皮瓣、三阶段前额皮瓣、前额皮瓣翻转和游离组织移植。在大多数需要内层的情况下，只有局部全层缺损可以用薄的折叠前额皮瓣修复。如果内层区域不是主要缺陷的局部区域或超出主要缺陷，则可能需要上述选项之一。

鼻子的结构支撑对于气道通畅和美观耐用至关重要。除了上面提到的全鼻重建的情况外，大多数需要支持的病例代表了需要更换一段软骨的局灶性缺陷。鉴于其位置、大小和形状，Conchal 软骨代表了最佳选择。耳甲软骨的自然曲率和厚度使其成为结构支撑的理想选择，特别是当需要非解剖移植物时，例如鼻翼边缘移植物（图 1）。供区也是有利的，因为没有明显的美学畸形结果和并发症很少见。

前额皮瓣：鼻软组织重建的黄金标准

图 1
鼻亚单位。

鼻覆盖的方法可以通过鼻亚单位和重建的亚单位原则进一步分类。 简单地说，基于自然凸面和凹面之间的阴影过渡，有九个鼻亚单位，其中疤痕最不明显（图2）。 此外，如果任何给定亚基的很大一部分缺失（例如 > 50%），那么完成切除和重建整个亚基通常会导致出色的美容效果。 在这些基本概念中存在许多具有独特要求的独特缺陷，这需要经验丰富的外科医生的判断才能获得最佳结果。 与整形外科的典型做法一样，没有适用于 100% 病例的硬性规定。

前额皮瓣：鼻软组织重建的黄金标准

图 2
耳甲软骨移植物接近耳翼的自然曲率。

可以通过多种方式实现鼻部覆盖，包括二次意图、皮肤移植、局部皮瓣和内插皮瓣。这种多样化的选择可以更好地适应特定的患者特征。例如，虽然分期前额皮瓣可能会带来最佳的美容效果，但对于美容不是优先事项、有合并症或喜欢单阶段手术的患者来说，皮肤移植可能更理想。然而，在这些特质之外，当面临大的和/或远端缺损时，通常选择非常明确：前额旁正中皮瓣。

正中前额皮瓣
使用前额进行鼻部重建可以追溯到古印度。公元前～700年，鼻尖截除是对各种罪行的普遍惩罚。它的治疗方法在一篇名为 Sushruta Samita 的医学论文中有所描述。该技术在 1500 年代被带到欧洲，最终在 1830 年代由 J.M. Warren 带到美国。一旦 Kazanjian 在 1930 年代将皮瓣的主要血液供应描述为滑车上动脉和眶上动脉，随之而来的是其设计上的重大创新。 Millard、Gillies 和 Converse 对这项创新做出了重大贡献，但基于单侧滑车上动脉设计前额正中皮瓣的是 Labat。 Millard 创造了旁正中位置，不包括中央眉间皮肤，这降低了发病率并保持了生存能力。 Menick 通过使蒂更窄进一步改进了 Millard 的设计，从而在运动和长度方面提供了更大的多功能性。

Shumrick 和 Smith 的解剖学研究证明了滑车上动脉的位置和走行，在垂直向量中在中线外侧延伸 1.7 至 2.2 厘米。动脉在肌下平面延伸至更浅的皮下位置，从额头上方 1 厘米处开始。了解滑车上动脉的解剖学过程可以实现更精确的皮瓣设计、更大的活动性和增加的蒂长度（图 3）。

前额皮瓣：鼻软组织重建的黄金标准

图 3
(A) 滑车上动脉和眶上动脉的路线。 (B) 前额皮瓣的骨膜血供。当动脉远离额头时，它们会变得更浅。

一个执行良好的前额皮瓣可以产生最自然、耐用、不显眼的鼻重建，如果不是不引人注目的话。在颜色和质地方面，没有其他皮瓣可以接近其适合皮肤匹配的程度。皮瓣的唯一显著限制集中在时间投入和必要的手术分期所涉及的发病率上。额头皮瓣自问世以来，经历了高水平的创新和变革，是鼻部大缺损的最佳选择。传统上，它仅限于用于因太大而无法用其他局部皮瓣或全层或复合移植物修复的鼻部缺损。水平面宽于 2 cm 的缺损或骨和/或软骨外露和裸露的缺损最好用前额旁正中皮瓣修复。然而，它应该被认为是所有鼻腔重建的黄金标准。

患者选择
通常，不应将前额皮瓣视为一种选择。它几乎一致地是最佳选择，并且执行它的患者禁忌症很少。人们应该记住，3 到 4 周的皮瓣不便对于终生正确的鼻腔重建来说是一笔不小的代价。适当的术前评估对于安全执行是强制性的，但应该记住，如果这些执行得当，它们是短暂的程序（通常 < 1 小时），患者不会承受大的液体转移或生理变化。

年龄不是前额皮瓣重建的禁忌症，因为已经安全地对许多 90 岁以上患有合并症的患者进行了前额皮瓣。此外，没有必要在手术前改变患者的抗凝状态。可以安全地对所有患者进行前额皮瓣重建，只有一名患者例外。氯吡格雷会导致过度出血，从而降低手术的安全性和最终结果。根据的经验，这些皮瓣可以设计用于活跃吸烟者的安全重建。

手术技术和设计注意事项
一般注意事项
该手术可以在镇静下进行，也可以在住院或门诊进行全身麻醉。

在设计前额皮瓣之前，必须评估主要缺陷。如果存在涉及鼻子和脸颊的综合缺损，请先评估并修复脸颊，因为这将重塑鼻缺损并确定边界。下一步是在执行简单的缺陷重建与完成切除和亚基重建之间做出决定。在任何给定的情况下，这代表了基于外科医生经验的判断。如果重建一个亚基，则使用对侧“正常”亚基作为模板。

皮瓣设计和抬高的指导原则包括

尽可能保持轴向模式
利用缺损同侧的蒂
仅在需要额外长度时谨慎地将皮瓣在前额上以直角延伸
使用相当窄的蒂
早期骨膜下剥离

鼻内层
资深作者在用于内层的标准组合鼻中隔粘膜和软骨鼻内皮瓣方面有着悠久的历史。他在很大程度上放弃了这些，并且在过去的 7 年中，没有使用鼻内皮瓣作为内层。如 Menick 所述，所有内层需求应通过两级或三级折叠前额皮瓣或三级前额皮瓣结合后表面皮肤移植来满足。如果设计得当，前额皮瓣的远端部分可以为半鼻重建提供整个内层，其范围比之前描述的要大。

对于折叠的前额皮瓣，内层设计有具有适当松弛度的全模式模板，以允许折叠远端皮瓣以重建鼻内层。在鼻翼边缘水平，做一个 1 毫米的切口以“破坏”或加速皮瓣内层的旋转。这种切割允许放松的插图（图 4）。内层部分几乎最大程度地变薄至皮下脂肪，并用 5-0 铬肠线缝合。事实证明，这是非常成功和可靠的。可以返回鼻翼边缘切口，将其减薄至适当的鼻前庭厚度。对于较大的内层要求，包括小柱或隔膜，如 Gunter 所述，收集肋条以提供支撑。

前额皮瓣：鼻软组织重建的黄金标准

图 4
用于修复鼻翼和鼻内层缺陷的折叠前额皮瓣。 (A) 在翼缘处的皮瓣远端进行切口。 (B) 切口允许轻松旋转和插入。 (C) 最终皮瓣插图。

对于比半鼻大的缺陷，包括翼和尖端，折叠的前额皮瓣不用于内层。相反，内层是用两级微血管游离桡前臂皮瓣重建的，同样如 Burgett 和 Menick 所述。

支持
大部分软骨或支撑需求由从前耳蜗碗切口收获的耳蜗软骨提供。这样做的关键是获得足够长度的软骨，因为可以取出整个碗来重建鼻翼。供区缺损用 5-0 连续平肠缝线缝合，并通过 4-0 Keith 针将软组织固定下来，从而最大限度地降低血肿或血清肿的风险。对于较大的内层要求，包括小柱或隔膜，如 Marin 等人所述，收集肋骨。

皮瓣高度
蒂位于眉毛内侧附近中线外侧约2厘米处。皮瓣的底部设计为 1.5 厘米宽，以包括蒂。正如 Rees 所讨论的，资深作者不再提倡对侧旁正中前额皮瓣。最近，他已转变为由 Menick 医生倡导的更传统的设计，使用具有相当窄的蒂（最大宽度为 1.3-1.5 厘米）的轴向图案同侧皮瓣。修改包括更窄的蒂、轴向模式、同侧旋转、带骨膜评分的骨膜下剥离和皮瓣抬高皮肤移植（图 5）。最好始终避免转移头发，因为皮瓣鼻内部分的术后毛发生长会导致患者经常抱怨并且可能难以处理。考虑到鼻部重建，显然首先需要解决支撑和内层问题。

前额皮瓣：鼻软组织重建的黄金标准

图 5
(A) 带窄蒂的同侧前额皮瓣。 (B) 枢轴点可以在眉头或眉下，始终向内旋转，并移植皮瓣的果冻侧，以帮助止血和伤口护理。 (C) 术后 7 个月。

非常小心和手术时间投入到正确的皮瓣尺寸中以进行覆盖。如前所述，皮瓣基于同侧 1.3 至 1.5 厘米的蒂。它在额头被多普勒检测以捕获主要的动脉流入。重要的是要记住皮瓣总是向内旋转。如果可用，模板基于对侧正常侧，使用箔图案模板或 Dermabond（Ethicon，Somerville，NJ）和 Steri-Strips（3M，St. Paul，MN）的构造转移到箔上模板。

仔细考虑正确的方向，并在眉毛水平进行反向 Gilles 测试，以估计适当的旋转弓。从业者应该记住，皮瓣可以在眉毛以下的一点旋转。皮瓣设计有一个“手柄”，或者本质上是一个折角切除，靠近模板。皮瓣仅在那个区域进行处理，以避免对皮瓣造成任何创伤。

广泛浸润手术区域将有助于确定手术平面并最大限度地减少失血。皮瓣抬高从远端开始。它被厚厚地抬高到帽状腱膜的水平，然后在额头上方约 1 厘米处，在骨膜下进行解剖并在眶缘上继续进行（图 6）。认为这可以捕获骨膜下穿支并提供非常安全的皮瓣。应该记住，如果皮瓣有明显的束缚或缩短，可以对骨膜进行刻痕、游离解剖，或者可以将皮瓣抬高到骨膜上方。

前额皮瓣：鼻软组织重建的黄金标准

图 6
皮瓣由薄变厚，早期过渡到骨膜下。

皮瓣的尖端，最初 1.5 至 2 厘米，在皮下平面上抬高，去除皮下脂肪和下方的额肌。这种技术创建了一个薄而柔韧的皮瓣，可以很好地贴合鼻子下面的骨软骨结构。这种组织可以安全地变薄，因为滑车上动脉位于眉毛上方约 1 cm 的皮下平面。如果需要额外的体积或厚度，可以将其中一些组织留在皮瓣上。

翻盖插图
如果设计得当，插图应该是外壳中最简单的部分。在第一阶段进行的细化量取决于病例和患者。吸烟者的皮瓣变薄是有风险的，不建议这样做。对于鼻翼边缘，最好将皮瓣卷起并放入前庭内的疤痕。

非常小心地减薄最远端的&#12316;八分之一的皮瓣，因为这部分永远不会被重新提升。这部分应该最大程度地减薄到厚真皮的水平。然后插入远端八分之一，其余部分在患者状况和皮瓣外观允许的情况下变薄。必须记住，如果这被正确地解剖和执行，它是一个坚固的皮瓣，并且可以承受很好的变薄程度（在活跃的吸烟者中要小心）。

供体站点关闭
在这一点上，重要的是要记住正确执行，鼻子会“照顾好自己”，并且应该能够提供出色的鼻部重建。但是，额头不会“自理”，额头闭合的质量也不能掉以轻心。如果没有正确完成，患者可以进行近乎完美的鼻部重建，但整体结果会因前额结果不佳而受损，这种情况并不少见。

单层永久性单丝缝合线用于闭合供区。 深缝线用于帮助接近闭合，但仅在必要时使用。 可能无法主要关闭整个供体部位。 在这种情况下，开放区域可以通过二次修复或使用简单的非粘性敷料、同种异体移植物、异种移植物、马产品或皮肤移植物覆盖（图 7）。 重要的是不要试图在旋转水平关闭供区，以防止皮瓣的挤压和静脉充血。 Nitropaste 可用于辅助静脉引流。 手术敷料放置 2 至 3 天。

前额皮瓣：鼻软组织重建的黄金标准

图 7
供体部位允许通过次要目的愈合。

所有的前额皮瓣都是作为门诊手术完成的，外科医生有责任为患者留下一个不出血的术后区域。皮瓣的后部、未加工的一侧可能是给患者带来不便的重要原因。在病例结束时，从毛边进行良好止血的重要性至关重要。大量使用止血剂，如 Avitene (Davol, Inc., Warwick, RI) 或 Surgicel (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ) 有助于确保良好的止血效果。尽管有这些技术和产品，但通过简单地将全层皮肤移植物从颈部或腹部移植到皮瓣的生侧，可以在最少的患者不便的情况下获得最佳的后侧美学效果。

插图
第二阶段手术最早可在10至14天后进行；然而，资深作者更喜欢等待至少 3 周（最好是 4 周），以允许最大的血管分布并减少水肿。一旦决定分割和插入，皮瓣可以积极减薄（图 8）。对于两级皮瓣，在分割和插入时可以安全地提升 50% 以上（通常高达 70-80%）的皮瓣。

前额皮瓣：鼻软组织重建的黄金标准

图 8
分裂和插入处皮瓣的积极变薄。

适当的鼻翼轮廓缝合线放置在这个点，以改善形状；但是，在最大限度地抬高皮瓣时要谨慎使用。植入皮瓣后，可在手术环境中立即进行磨皮。 Nitropaste 在术后单独使用，所有患者在 6 周时根据需要进行磨皮，在 3 个月时进行翻修手术。

术后护理
的大部分前额皮瓣都是作为门诊手术进行的，如果遵循了上述技术，那么患者的术后护理将很少。如果前额皮瓣的未加工侧已经填充了 Avitene 或 Surgicel，那么患者只需在术后第三天用婴儿洗发水和温水冲掉它们。移除后，患者仅恢复 Xeroform (Kendall Company, Mansfield, MA) 或仅更换软膏敷料。插入缝线在术后 5 至 6 天拆除。

结果/问题
前额皮瓣是重建外科医生武器库中的强大工具，绝大多数为患者提供了出色的结果（图 9、10、11）。它应该被认为是鼻部重建的黄金标准，并被所有面部重建外科医生掌握。

前额皮瓣：鼻软组织重建的黄金标准

图 9
(A) Ala 和尖端缺陷。 (B) 初始操作后 2 周。 (C) 术后 1 年。

前额皮瓣：鼻软组织重建的黄金标准

图 10
(A) 大尖端和部分背侧缺损。 (B) 初始操作后 2 周。 (C) 术后 5 个月。

前额皮瓣：鼻软组织重建的黄金标准

图 11
(A) 初始操作后的皮瓣外观。 (B) 术后 7 个月。

患者独特的前额解剖结构极大地影响了结果。前额皮瓣的理想候选者是秃头并且具有明显的组织松弛和皱纹。在发际线较低的年轻患者中，与眉毛抬高、供体部位疤痕和受体部位毛发生长相关的问题可能是重大问题。

当皮瓣中包含有毛发的皮肤时，可以在皮瓣的初始高度和插入处从皮瓣的下侧进行一些脱毛。但是，如果人口稠密，这可能会很困难；在一些患者中，细毳毛非常难以去除，因为即使使用放大镜也无法用肉眼看到毛囊。可能需要随后的激光脱毛或化学脱毛；在某些情况下，仍然可能会出现不希望的毛发生长。

如果需要额外的长度并且为皮瓣设计采用倾斜或直角路线，则可能会出现明显的眉毛抬高。术前组织扩张当然是减少这种并发症的一种选择，但它代表了一项重大任务，增加了重建的长度和复杂性，患者可能会或可能不会容忍。当然，在松弛的患者中，眉毛抬高可能是可取的，并且可以进行对侧眉毛抬高以保持对称。然而，对于术前眉毛位置良好的患者，抬高可能会出现问题，并且并不总是能解决。

结论
前额皮瓣代表了许多患者的理想重建选择，可以在门诊或住院环境中安全可靠地进行。 Burget 和 Menick 等大师提出的原则指导了这种重建的创新。改善结果的其他原则包括尽可能保持轴向模式，利用缺损同侧的蒂，当需要额外长度时，将皮瓣以直角延伸穿过前额，利用合理狭窄的蒂，使用早期骨膜下剥离术和使用用于内层的折叠前额皮瓣。

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