推进皮瓣

推进皮瓣允许沿着美容亚基连接处进行疤痕伪装，并在伤口覆盖中发挥重要作用。推进皮瓣设计和执行需要掌握一些关键概念。这些包括主要张力矢量的方向；移位的立锥的管理；仔细考虑影响皮瓣血管分布的因素。本活动回顾了使用推进皮瓣所涉及的适应症、禁忌症和技术，并强调了跨专业团队在护理接受此手术的患者中的作用。

目标：

解释推进皮瓣的适应症。
描述使用推进皮瓣所涉及的技术。
概述与推进皮瓣相关的并发症。
解释一种整合良好的跨专业团队方法，为接受使用推进皮瓣手术的患者提供有效护理。
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介绍
局部、随机图案皮瓣是皮肤缺损的主要重建选择。推进皮瓣在概念上是最简单的局部皮瓣，与旋转皮瓣一起属于滑动皮瓣组。对于这些滑动皮瓣，组织直接移动或“滑动”到相邻缺损中，而不会“跳过”插入的组织。

解剖学和生理学
皮瓣血管分布

皮瓣的存活取决于将含氧血液输送到皮瓣的前缘。随着与供血动脉或小动脉的距离增加，通过血管丛的血液灌注减少。推进皮瓣最容易坏死的部分是远端，因为它有较少的血管来滋养它，并且离供血动脉或小动脉最远，而皮瓣的缝合部分在最大张力下缝合。闭合导致血管上的压缩力。

皮瓣的长度与其蒂的宽度之比会影响血流。作为一般准则，面部的随机图案皮瓣可以维持 3:1 的长宽比，而躯干和四肢的皮瓣最好设计为 2:1。然而，这些指导方针并不是绝对的。

皮瓣抬高的解剖平面也会影响皮瓣的血液供应。更深层次的破坏计划包括具有更大灌注压力的更大口径的动脉，但可能会损坏关键的解剖结构，例如面神经的分支。推进皮瓣的理想破坏计划可以平衡皮瓣血管分布和破坏关键解剖结构的风险。对于侧面的大多数推进皮瓣，首选的解剖平面正好在浅表肌肉腱膜系统 (SMAS) 的上方。在鼻子上，皮瓣抬高和破坏通常在较深且相对无血管的组织平面上进行，就在鼻骨或鼻软骨上方。

适应症
推进皮瓣是改进的线性闭合，一个或两个顶端立锥移动到侧面。当游离边缘（例如眼睑、嘴唇或鼻翼边缘）或化妆品亚基连接处（例如鼻唇沟或眼眶沟）被线性闭合侵犯时；推进襟翼可用于引导立锥远离这些自然边界（图 1）。此外，推进皮瓣通常通过沿自然折痕或美容亚基连接处放置切口线来伪装疤痕。推进皮瓣的常见位置包括上唇和下唇、鼻侧壁、眶下颊和下眼睑、前额和太阳穴、耳前颊和螺旋边缘。

禁忌症
伤口太大而无法与邻近组织闭合的患者应该被认为是更适合从更远的组织库中募集皮肤的重建技术的候选者；例如，转位皮瓣、内插皮瓣、带蒂组织移植和皮肤移植。

设备
执行推进皮瓣不需要特殊的手术设备。

准备
术前准备

手术部位用外科医生选择的术前清洁溶液进行清洁，通常会产生无菌区域。对于皮肤手术，有多个案例系列表明，与真正的“无菌”技术相比，“清洁”技术会导致相似的术后感染率。

患者咨询

与任何闭合术一样，在手术前设定切合实际的期望有助于患者为正常的愈合过程做好准备。除了针对感染、瘀伤、肿胀和疤痕形成的典型咨询外，一些特殊情况需要额外咨询。下眼睑上的前移皮瓣偶尔会因术后长时间肿胀而复杂化，可能需要数月才能完全消退。此外，从长远来看，沿着自然凹槽或折痕的切口线可以很好地伪装，但如果伤口边缘外翻，它们在术后早期可能会很明显。 “时间酊”和偶尔使用病灶内皮质类固醇通常可以纠正外翻。

技术
张力向量

皮瓣向缺损滑动的方向称为原发组织运动，周围组织与皮瓣相遇的反向运动称为继发组织运动。与旋转和移位皮瓣相反，推进皮瓣不会显著改变伤口闭合的主要张力矢量的方向或大小。对于给定的缺陷，闭合推进瓣所需的最大张力位置和张力矢量的大小几乎与同一位置的线性闭合相同。有时，将皮瓣固定到固定的更深结构（例如眶缘）或浅表肌肉腱膜系统折叠缝线的缝合线可用于抵消一些伤口闭合张力远离缺损。

立锥

可以通过多种策略处理由推进襟翼产生的站立锥体。通常整个立锥在一个或两个方向上横向移动。此外，可以使用沿襟翼底部的对半规则“缝合”一个小的立锥或大立锥的一部分。或者，可以以新月形方式移除立锥，尤其是沿着朱红色的皮肤交界处和鼻唇沟或鼻翼沟。

改变缺陷以优化推进皮瓣

当切除肿瘤后出现闭合缺损时，尤其是在 Mohs 手术后，最初的考虑是外科医生是否应将缺损加深到均匀的解剖深度。将缺损加深到与用于破坏的解剖平面相对应的均匀深度允许有效的手术并确保“滑入”伤口的组织与缺损的厚度相匹配。

虽然并非总是必要或首选，但切除手术缺损和附近的美容亚基连接处之间的组织可能会有所帮助。沿着美容亚基连接处放置疤痕线，通过将疤痕隐藏在自然折痕和阴影中来伪装疤痕。为了用一个例子来激发这个原理，考虑上皮肤的嘴唇。在这个位置，松弛的皮肤张力线从朱红-皮肤交界处放射状地散发出来，并且皮肤唇部上的水平疤痕可能非常明显。将上唇中部的伤口扩大到朱红色有助于隐藏朱红色-皮肤交界处的推进皮瓣的基部。

并发症
感染是皮瓣闭合后最常见的并发症，但根据 Mohs 手术文献，它似乎相对独立于手术闭合技术（无菌与清洁）。在许多情况下，感染发生在皮瓣坏死部位。皮瓣破坏的适当深度可以最大限度地降低这种风险。潜在血肿形成的出血是下一个最常见的并发症。然而，即使在使用多种血液稀释剂的患者中，在适当的术中止血条件下，血肿也很少见。最后，游离边缘的位移，如眼睑、嘴唇或鼻翼边缘，是皮瓣设计的可预测结果，这些皮瓣设计在这些自由活动结构上施加了张力。为避免“拉动”自由边缘，闭合的主要张力矢量应平行于游离边缘。

临床意义
推进皮瓣是一种多功能重建，允许沿着美容亚基连接处进行疤痕伪装。推进皮瓣设计和执行需要掌握几个关键概念：主要张力矢量的方向、处理移位的站立锥、平衡影响皮瓣血管分布的因素以及决定何时改变缺损。

提高医疗团队成果
推进皮瓣通常由整形外科医生进行。这些皮瓣在伤口覆盖中起着至关重要的作用。对推进皮瓣患者的监测通常由受过外科培训的护士完成。关键是在皮瓣灌注不良或出现皮瓣坏死迹象时尽快通知整形外科医生。必须监测推进皮瓣，直到发生完全愈合。

图1

推进皮瓣

推进皮瓣、立锥、游离边缘、美容亚基连接。

图2

推进皮瓣

背阔肌皮瓣。

图3

推进皮瓣

梯形瓣。

参考资料：
1.Zeitels SM, Hillman RE. A Method for Reconstruction of Anterior Commissure Glottal Webs With Endoscopic Fibro-Mucosal Flaps. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2019 Mar;128(3_suppl):82S-93S.
2.Abramo AC, Lucena TW, Sgarbi RG, Scartozzoni M. Mastopexy Autoaugmentation by Using Vertical and Triangular Flaps of Mammary Parenchyma Through a Vertical Ice Cream Cone-Shaped Approach. Aesthetic Plast Surg. 2019 Jun;43(3):584-590.
3.Billington A, Dayicioglu D, Smith P, Kiluk J. Review of Procedures for Reconstruction of Soft Tissue Chest Wall Defects Following Advanced Breast Malignancies. Cancer Control. 2019 Jan-Dec;26(1):1073274819827284.  
4.Deng M, Higgins HW, Lesiak K, Decker AB, Regula CG, Stevenson ML, Raphael B, Depry J, Scott JF, Bangash H, Ochoa SA, Ibrahimi OA, Shafai A, Bordeaux JS, Carucci JA, Cook JL, Goldman GD, Rohrer TE, Lawrence N. Expertise in Head and Neck Cutaneous Reconstructive Surgery. Dermatol Surg. 2019 Jun;45(6):782-790.
5.Karjalainen T, Sebastin SJ, Chee KG, Peng YP, Chong AKS. Flap Related Complications Requiring Secondary Surgery in a Series of 851 Local Flaps Used for Fingertip Reconstruction. J Hand Surg Asian Pac Vol. 2019 Mar;24(1):24-29.
6.Myers PL, Krasniak PJ, Day SJ, Bossert RP. Gluteal Flaps Revisited: Technical Modifications for Perineal Wound Reconstruction. Ann Plast Surg. 2019 Jun;82(6):667-670.
7.Jennings JJ, Shaffer AD, Stapleton AL. Pediatric nasal septal perforation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2019 Mar;118:15-20.
8.Cass ND, Terella AM. Reconstruction of the Cheek. Facial Plast Surg Clin North Am. 2019 Feb;27(1):55-66.
9.Angeles MA, Martínez-Gómez C, Migliorelli F, Voglimacci M, Figurelli J, Motton S, Tanguy Le Gac Y, Ferron G, Martinez A. Novel Surgical Strategies in the Treatment of Gynecological Malignancies. Curr Treat Options Oncol. 2018 Nov 09;19(12):73.
10.Tomás-Velázquez A, Redondo P. Assessment of Frontalis Myocutaneous Transposition Flap for Forehead Reconstruction After Mohs Surgery. JAMA Dermatol. 2018 Jun 01;154(6):708-711.  
11.Hand LC, Maas TM, Baka N, Mercier RJ, Greaney PJ, Rosenblum NG, Kim CH. Utilizing V-Y fasciocutaneous advancement flaps for vulvar reconstruction. Gynecol Oncol Rep. 2018 Nov;26:24-28.  
12.Kim GW, Bae YC, Kim JH, Nam SB, Kim HS. Usefulness of the 眼轮匝肌 myocutaneous flap in periorbital reconstruction. Arch Craniofac Surg. 2018 Dec;19(4):254-259.  
13.Habiba NU, Khan AH, Khurram MF, Khan MK. Treatment options for partial auricle reconstruction: a prospective study of outcomes and patient satisfaction. J Wound Care. 2018 Sep 02;27(9):564-572.