通过脐切口使用手术手套端口进行腹腔镜阑尾切除术：一项单中心回顾性研究

概要
背景

单切口腹腔镜阑尾切除术（SILA）最近已成为治疗急性阑尾炎的一种有前途的替代方法。本研究旨在比较 SILA 与使用现有设备、10 毫米腹腔镜和手术手套端口方法的三种腹腔镜阑尾切除术 (TLA) 手术的手术结果。

方法

在 2021 年 2 月至 2022 年 2 月期间，这项单中心回顾性研究检查了 68 名由一名外科医生接受腹腔镜阑尾切除术的患者。根据美国创伤外科协会的分类，该研究排除了患有严重阑尾炎、IV-V 级的患者。分析临床结果，包括手术时间、住院时间、术后疼痛和术后发病率。

结果

SILA 和 TLA 患者在手术时间（37.5 分钟 vs. 35 分钟，p = 0.261）和中位住院时间（3 天 vs. 3 天，p = 0.929）方面分别没有统计学上的显著差异。两组在第一天（p = 0.852）、第二天（p = 0.540）和出院当天（p = 0.686）的平均视觉模拟量表评分无差异，以及恢复饮食（两天与两天，p = 0.053）。 SILA 组有 2 例（10%）短期并发症，TLA 组有 1 例（2.1%）。

结论

通过手工制作的手术手套端口进行的 SILA 是治疗轻度至中度阑尾炎的安全可行的治疗选择。当医院缺乏专门的腹腔镜单切口手术系统时，应在患者身上使用这种技术。

关键词：sila（单切口腹腔镜阑尾切除术），sils（单切口腹腔镜手术），手术手套端口，单端口腹腔镜，阑尾切除术

介绍
腹腔镜阑尾切除术 (LA) 现在被广泛接受为急性阑尾炎的金标准，即使在最复杂的病例中也是如此。进行 LA 时，腹腔镜通常通过脐周切口进入腹腔，然后再进入两个腹腔镜设备并呈三角形放置。随着微创手术的发展，端口数量已减少以改善美容效果。

单切口腹腔镜阑尾切除术 (SILA) 是一种几乎“无疤痕”的手术，因为单个端口位于脐部。它可以减少术后疼痛、轻微不适和更少的手术恐惧。一个新的手术概念通常会引发许多关于安全性、有用性、适当性、适用性和成本的问题。在大多数国家，新型外科手术的成本始终是一个重要问题。在 SILA 中使用这些设备可能会导致医疗费用增加。许多作者开发了他们自己的 SILA 设备。

在日本首先开发了手术手套端口。许多外科医生已在胆囊切除术、胃切除术和结肠切除术等内窥镜胃肠手术中使用手术手套装置。对于该组件，访问相对简单，可以与标准腹腔镜手术设备一起使用。

使用洛杉矶的手工手术手套端口进行了这项研究。这是第一次进行的 SILA 手术。使用这种方法的最初结果和遇到的障碍将为全世界的同事提供宝贵的经验。

材料和方法
患者人群

作者从 2021 年 2 月到 2022 年 2 月进行了一项回顾性研究。这项研究包括 457 名因右下腹痛到急诊科就诊并通过临床表现或影像学检查诊断为急性阑尾炎的患者。根据患者的临床表现进行腹部计算机断层扫描 (CT) 和超声 (US)。选择非手术治疗的患者被排除在外；因此，最终，413 名患者接受了腹腔镜或开腹阑尾切除术。

纳入和排除标准

本研究中的所有 SILA 和三孔腹腔镜阑尾切除术 (TLA) 手术均由一名具有 10 年以上肝胆和胃肠手术经验的外科医生执行，以规范手术程序。纳入标准（TLA 和 SILA）是严重的单纯性阑尾炎（根据美国创伤外科协会 (AAST) 分类的 I 级和 III 级）。病变的分级基于术中（化脓性和假膜性）和病理结果（穿孔的、急性有益的阑尾；坏疽性阑尾；痰或脓肿；全身性腹膜炎）。患有复杂性阑尾炎（如痰或脓肿）的患者、AAST 分类后 IV-V 级的全身性腹膜炎以及有严重合并症的患者被排除在研究之外。

表格1
AAST 分类后的阑尾炎分级。
AAST：美国创伤外科协会

通过脐切口使用手术手套端口进行腹腔镜阑尾切除术：一项单中心回顾性研究

数据采集

比较接受 SILA（单端口组）和接受 TLA（三端口组）的患者的数据和结果。

审查的患者因素包括年龄、性别和体重指数（BMI）。回顾性收集了以下结果变量：手术时间、住院时间、根据视觉模拟量表 (VAS) 得出的患者疼痛、恢复饮食和围手术期并发症。在手术后的第一、第二和出院当天使用 1-10 VAS 量表记录术后休息时的疼痛。

所有患者都充分了解了 SILA 和 TLA 的程序、风险和优势。作者研究中的所有患者都提供了书面知情同意书。该研究得到了 Bach Mai 医院人类受试者保护委员会（代码 BM-2015-103，编号 785/Q - BM）的批准。唯一的研究识别号 (UIN) 是 researchregistry7726，可在 researchregistry上获得。所有入组患者的私人信息都受到严格保护，研究是按照赫尔辛基宣言的指导方针进行的。本研究是根据 2019 年加强手术队列研究报告 (STROCSS) 标准报告的。

手术技巧

所有患者在麻醉诱导时都接受了第二代头孢菌素静脉注射。使用手套端口执行 SILA 时，使用棉签彻底清洁脐部。患者取仰卧位，左臂靠在身体上（图 1）。

图1

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患者、外科医生和第一助理外科医生的定位。
沿脐长方向做一个2.5-3cm长的切口； 随后，将筋膜分开以进入腹腔。 将手指插入伤口以测试筋膜切开术的有效性。 放置一个超小型伤口牵开器（ALEXIS XS，Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，USA），并将准备好的手术手套套在伤口牵开器上（图 2）。

图 2

通过脐切口使用手术手套端口进行腹腔镜阑尾切除术：一项单中心回顾性研究

放置伤口保护器。
在开始手术前，将三个套管针（包括两个 10 毫米套管针和一个 5 毫米套管针）连接到小型手术手套的手指上（图 3）。

图 3

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从手术手套端口的外部看：三个端口通过指尖放置。连接到 10 毫米套管针的二氧化碳吹入器用于调节气腹。切除的阑尾在阑尾切除术后插入其中一个手指（白色箭头）。
将单个端口放入腹壁后，将患者置于特伦德伦伯卧位，左侧向下。使用 30 度 10 毫米腹腔镜作为光学仪器。常规进行腹腔镜阑尾切除术。作者仅在 SILA 和 TLA 程序中使用单极烧灼。

因为伤口牵开器保护切口的整个圆周免受污染，所以不需要塑料袋来移除切除的阑尾。

从腹部取出阑尾，放入手套的一个自由手指中。手指用丝绑住以防止溢出（图2）。对于 TLA 和 SILA 手术，使用可吸收缝线（Safil 1.0，Braun，西班牙）缝合腹部筋膜。对于 TLA，使用单次间断缝合；对于 SILA，使用了单个首字母缩写词缝合线。顶部和底部缝合线被中断；一条X形缝线穿过腹部筋膜中部。使用 Prolen 4.0 (Braun, Spain) 缝合切口。充分闭合后，立竿见影的美容效果非常好（图（图4）。

图 4

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一个月后的脐部疤痕。经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的美容效果。
进行 TLA 时，为腹腔镜进入腹腔的初始方法做了一个脐周切口。在直视下，将另外一个 5 毫米和 10 毫米的套管针呈三角形插入。使用 TLA 方法进行阑尾切除术，并使用乙烯基袋进行标本取出。脐切口处的筋膜和其他切口处的皮下脂肪和皮肤用可吸收缝线缝合。

跟进

手术后，在整个住院期间继续静脉注射抗生素。未使用患者可控麻醉。首先，疼痛管理是通过利用呼吸控制和肌肉放松的放松疗法来管理的。然后，通过注射给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）以治疗没有减轻的疼痛。患者在能够耐受正常饮食时出院。

统计分析

连续变量表示为平均值±标准差或中位数（四分位距），并使用学生 t 检验和 Mann-Whitney U 检验进行评估。分类变量表示为数量（百分比），并使用卡方检验或 Fisher 精确检验进行评估。所有统计分析均使用 SPSS 20.0 版（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）进行。通过双尾检验，结果在 p < 0.05 时被认为具有统计学意义。

结果
共审查了 68 名患者。对 20 名患者进行了 SILA，对 48 名患者进行了 TLA。与 TLA 组相比，SILA 组更年轻，男性比女性更占优势。 BMI、美国麻醉医师协会或阑尾组织学病变没有差异（表 2）。

表 2
患者特征。

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SILA 组（37.5 分钟）和 TLA 组（35 分钟）的手术时间没有差异（p = 0.261）。 SILA 组的中位住院时间为 3 天，TLA 组为 3 天（p = 0.929）。 第一天（p = 0.852）、第二天（p = 0.540）和出院当天（p = 0.686）两组的平均VAS评分没有差异。 对于所有 SILA 患者，阑尾残端均使用 Hem-o-lok封闭。 SILA组有2例术后并发症，包括1例伤口感染。 由于腹腔内脓肿，其余患者在初次手术后两周需要再次手术。 两组的并发症发生率没有显著差异（p = 0.234）（表 3）。

表3
术后临床资料。
VAS：视觉模拟评分

通过脐切口使用手术手套端口进行腹腔镜阑尾切除术：一项单中心回顾性研究

根据手术经验，经脐单孔腹腔镜阑尾切除术组手术时间缩短（图 55）。

图 5

通过脐切口使用手术手套端口进行腹腔镜阑尾切除术：一项单中心回顾性研究

根据手术经验，减少经脐单孔腹腔镜阑尾切除术组的手术时间。红线显示操作的平均持续时间。

讨论
2019 年，全球报告的急性阑尾炎病例估计为 1770 万例，每 10 万人中有 228 例。同年死亡人数超过3.34万人，死亡率为每10万人0.43人。自 1983 年 Semm 首次描述以来，LA 已被广泛应用于治疗复杂性和非复杂性阑尾炎。与开腹手术相比，LA 术后疼痛少，镇痛药剂量低。它允许早期活动、食物摄入和短期住院。因此，患者可以在手术后及早恢复正常活动并减少美容问题。

急性阑尾炎的发病年龄在15-19岁年龄段，这个年龄段的美容效果显著。 Pelosi 和 Pelosi 于 1992 年首次推出单切口腹腔镜手术 (SILS)。迄今为止，SILS 作为一种新颖的程序一直受到很多批评，特别是因为它的复杂性和成本。这种态度与 1980 年代后期接受的腹腔镜手术相当。然而，SILS 被广泛应用于许多手术，因为它具有几个优点，例如减少伤口疼痛的美容切口。此外，必要时该技术可转为传统手术。

SILA 的总体并发症发生率范围为 0.9% 至 14.9%，开腹手术转化率为 0% 至 0.2%，附加端口为 0.2% 至 0.7%。这表明了这种手术技术的可行性和安全性。据报道，SILA 的手术部位感染率为 3% 至 12.5%。另一方面，伤口感染在狭窄（p = 0.027）和深肚脐部位（p = 0.384）更为普遍。首先，脐部较小的患者由于清洁该区域而更容易出现卫生状况不佳的情况。其次，筋膜切除通常比皮肤切除需要更长的时间。这可能对皮下组织造成更严重的伤害。第三，由于真皮缝合不当，尤其是脐部。延长脐部切口可能有助于预防具有这种脐部形态的患者的手术部位感染。许多比较 SILA 和 TLA 的随机对照试验表明，在手术时间、住院时间和术后并发症方面，手术结果相似。

尽管如此，SILA 通常需要比 TLA 更高水平的技能和专业知识。所用器械的冲突、三角测量的缺失和回缩困难是当今微创单点手术的主要技术问题。已经设计了许多代的组件、访问和缩回技术来改进克服上述障碍的方法。

然而，与已经昂贵的 TLA 相比，SILA 的更高成本仍然是限制这种方法使用的一个缺点。与传统腹腔镜手术相比，SILA 成本较高的原因之一是用于闭合阑尾残端的吻合器或其他装置。在日本，末端环成本 4,333 日元，吻合器 (Echelon 60) 成本 31,000 日元加上墨盒 (gold 60) 的 32,000 日元。根据韩国健康保险，手套端口和标准三端口系统（一个 12 毫米端口和两个 5 毫米端口）的成本分别为 250 美元和 290 美元。 Villalobos Mori 等人。表明由于 Covidien SILS 端口，SILA 成本显著更高，其成本约为用于 TLA 的三个套管针的总成本的两倍。

因此，最近，有人提出了带有自制手套端口的 SILS，以降低手术成本，同时保持美观和有效性。它使用简单，易于适应腹壁，即使在肥胖患者中也是如此。伤口牵开器的两个环可以防止皮下气肿、端口部位感染和出血。由于手术手套的弹性，该设备可以有效地执行各种扭转和提升动作，而不会限制其幅度。脐部切口最小化，减少术后疼痛和手术部位疝气。单切口腹腔镜器械设计有三到四个端口。同时，手套端口有五个端口，没有尺寸限制。单切口腹腔镜检查是一项具有挑战性的手术，需要大量培训。即使在越南这样的发展中国家，使用手套口也可以节省与购买手术设备相关的培训费用。

这种方法有一些缺点。首先，由于在手术过程中经常发生器械冲突，因此相机支架和外科医生之间的合作是必不可少的。其次，由于缺乏固定点，操作仪器不如标准的三套管针或单端口装置稳定。因此，作者将患者置于仰卧位，左臂沿身体。外科医生应采取靠近患者头部的位置，而助手应在下方（图 1）。此外，外科医生在手术过程中必须熟练地进行器械交叉运动。

一些外科医生在开放性阑尾切除术中使用荷包缝合来翻转阑尾残端，ENDOLOOP简单结扎和用内陷缝合缝合残端以避免术后残留脓肿。然而，根据 AAST 分类，这些患者患有轻度阑尾炎。因此，作者采用 Hem-o-lok 夹结扎动脉和阑尾残端（图4）。只有两名患者的手术时间异常长（105 分钟和 120 分钟）。这是两例盲肠后方和肝脏下方位置异常的病例，其中一名患者出现并发症，由于剩余的腹腔内脓肿需要再次手术（表3）。

许多研究表明，SILA 在技术上对穿孔性阑尾炎更具挑战性。复杂的阑尾炎由于腹膜内粘连严重，使得解剖极为困难。作者试图通过扩大脐切口将体内器械转换为多孔腹腔镜或开腹阑尾切除术来解决这个问题。

根据研究的不同，手术时间从 35 分钟到 85.8 分钟不等。作者的中位手术时间为 37.5 分钟，低于其他研究。也许是因为阑尾不复杂，动脉和阑尾残端被 Hem-o-lok 夹闭塞。尽管 SILA 中位时间比 TLA 时间长，但没有发现统计学上的显著差异 (p = 0.261)，这表明这种微小差异是由于花费了额外的时间来建立手术手套端口和关闭切口。

作者的研究发现，第一天（4.55 对 4.67）、第二天（3.15 对 3.48）或出院当天（1.85 对 2.15）的 SILA 和 TLA 的 VAS 评分没有差异。然而，SILA 和 TLA 之间的疼痛差异仍有待商榷。根据一些研究，SILA 比 TLA 更痛苦，尤其是在劳累和咳嗽时。因此，大量研究表明两种手术之间的疼痛评分没有差异。 SILS 的切口长度为 2.5-3 厘米，而 TLA 的切口长度约为 2.5 厘米。这可能是因为 SILA 切口较大，但 TLA 切口有些多。同样，SILA 只切开腱膜，不像 TLA 穿透肌肉，增加了血管损伤的风险。

将新的手术程序和材料引入手术室更为复杂，只能使用必要的腹腔镜设备。即使有这些困难，使用手术手套端口和标准腹腔镜器械也很容易进行 SILA。伤口牵开器是所有病例中唯一使用的附加手术材料。

当由经验丰富的外科医生进行时，两组的手术结果没有差异。然而，研究样本排除了患有 IV-V 级严重并发症的患者。因此，作者的研究存在一定的局限性。这是一项在单个中心进行的小样本回顾性研究。两组患者未随机分组。本研究存在一定的选择偏差。作者尚未评估患者对切口化妆品的满意度。今后作者将继续关注这个问题。

结论
虽然该研究排除了患有严重阑尾炎的患者，但通过手套端口进行的 SILA 是轻度至中度阑尾炎的安全可行的选择。作者预计手术手套端口将因其陡峭的学习曲线而得到更广泛的使用。当医院缺乏专门的腹腔镜单切口手术系统时，应将这种技术用于儿童和青少年。

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