解剖：脐韧带和髂内动脉分支的临床表现

概要
腹主动脉在第四至第五腰椎水平分为左右两部分，称为髂总动脉。在骶髂关节前方，髂总动脉分为髂外动脉和髂内动脉。髂外动脉供应下肢，而髂内动脉是骨盆的主要血管供应。髂内动脉分为前干和后干。前躯干供应骨盆、内脏器官，后躯干供应骨盆壁结构。阔韧带用它的薄片在前后包裹子宫，并在骨盆壁的外侧继续作为骨盆腹膜。切开盆腔腹膜后，可以看到腹膜后区域，可以看到髂内动脉和其他腹部大血管。

关键词：髂内动脉，解剖，产后，出血，产科

介绍
腹主动脉在第四至第五腰椎水平分为左右两部分，称为髂总动脉。在骶髂关节前方，髂总动脉分为髂外动脉和髂内动脉。髂外动脉供应下肢，髂内动脉是骨盆的主要血管供应。髂内动脉是髂总动脉的两个分开部分之一，它从内侧穿过骨盆边缘并向下延伸至骨盆腔。在坐骨大孔的上缘，前后分。输尿管位于髂内动脉的内侧，直肠旁间隙位于输尿管和髂内动脉之间。它是骨盆器官、臀肌和会阴的主要血液供应，具有前干（内脏供血）和后干（顶供血）。髂内动脉存在重要且增加的解剖变异可能性，尤其是末端分支，因此骨盆外科医生在解剖该区域时应小心。图 1 和图 2 展示了髂内动脉的分支。

髂内动脉的解剖结构及其对围产期和盆腔出血的教育性解剖

图 1
髂内动脉分支

髂内动脉的解剖结构及其对围产期和盆腔出血的教育性解剖

图 2
右髂内动脉解剖，上视图
髂内动脉的前干沿骨盆外侧壁向前走行，供应大部分骨盆脏器。动脉是脐（闭塞）动脉、子宫动脉、膀胱上动脉、阴道动脉、闭孔动脉、直肠中动脉、阴部内动脉和臀下动脉 (2)。髂内动脉的后干向后延伸至骨盆壁和臀区。动脉如下：髂腰动脉，与臀上动脉和回旋髂动脉吻合；外侧骶骨，与骶正中动脉吻合；臀上动脉（图 3，解剖后右侧髂内动脉的侧视图），与骶外侧、臀下动脉和阴部内动脉吻合（图 4）。臀上动脉是后躯干的主要部分和延续，有时可直接起自髂内动脉。它在腰骶干和第一骶神经之间运行。

髂内动脉的解剖结构及其对围产期和盆腔出血的教育性解剖

图 3
右侧髂内动脉解剖，侧视图

髂内动脉的解剖结构及其对围产期和盆腔出血的教育性解剖

图 4
右侧髂内动脉解剖，内侧观

材料和方法
该尸体解剖是在“骨盆重建与功能泌尿外科尸体研讨会”上进行的； 2017 年 4 月 22 日至 23 日，在 Baheehir 大学医学院，Rhoton 教授解剖实验室，土耳其，使用新鲜冷冻尸体举办了关于解剖学和外科手术的高级大师班。

前部动脉
脐动脉闭塞
它是髂内动脉的盲端（图 2，解剖后右侧髂内动脉的俯视图），是识别子宫动脉的重要解剖标志，尤其是在腹腔镜手术期间。此外，它与膀胱旁间隙关系密切，将膀胱旁间隙分为两部分。当在附着于前腹壁的地方施加牵引力时，它可能指示子宫动脉。膀胱上动脉起源于供应膀胱上部的脐动脉的近端部分。膀胱下动脉供应膀胱底部；然而，不可能在每次解剖时都检测到它。它也被称为阴道动脉。脐动脉到达前腹壁时成为内侧脐韧带。

子宫动脉
子宫动脉起自髂内动脉的前支，在子宫峡部下方的子宫颈外侧部前向内侧穿过输尿管（图4，右侧髂内动脉后内侧视图）解剖）。它始于闭孔和脐动脉的起源之间；然而，有时它可能与膀胱上动脉有一个共同的主干。子宫动脉走行于阔韧带前后层之间，位于主韧带上方。它与卵巢动脉吻合，并产生阴道分支。

临床提示：如何识别子宫动脉？
从闭塞的脐动脉向下解剖是识别子宫动脉的一种方法。另一种方法是沿着输尿管到达它穿过子宫动脉下方的位置。此外，在骨盆侧壁的腹膜后区域打开后，髂内动脉的前内侧解剖可能会显示子宫动脉。

闭孔动脉
闭孔动脉在闭孔筋膜前-下-外侧走行，并通过闭孔从骨盆流出。闭孔动脉的起源各不相同；然而，它主要出现在脐动脉起源附近。它位于闭孔神经下方，并通过耻骨分支（Corona mortis）与腹壁下动脉或髂外动脉吻合；在骨盆中，闭孔动脉发出耻骨分支，它从闭孔离开骨盆。

临床提示：闭孔动脉
异常（副闭孔动脉）是一种变异，可能来自髂外动脉并延伸至闭孔。

临床提示：死亡冠 （ Corona Mortis ）
在膀胱旁间隙上部耻骨上支后方，可见髂外动脉或腹壁下动脉与闭孔动脉之间的血管连接。这些血管连接主要是静脉；然而，外科医生应该小心，尤其是动脉吻合术。

阴部内动脉
这条动脉在梨状肌和骶丛之前向下外侧走行（图 5）。它沿着靠近骶棘韧带的坐骨棘后部穿过坐骨大孔，并通过坐骨小孔进入坐骨肛窝。阴部内动脉的损伤可以通过压迫坐骨直肠/坐骨肛门窝来处理。阴部内动脉发出阴蒂背动脉。

髂内动脉的解剖结构及其对围产期和盆腔出血的教育性解剖

图 5
右髂内动脉在髂内静脉上的解剖，侧视图

臀下动脉
它通过骶神经之间，通常是 S1 和 S2，有时是 S2 和 S3，并通过梨状肌下方的坐骨大孔离开骨盆（图 5）。臀下动脉也是骶棘韧带固定过程中的危险区域(6)。

膀胱上动脉
它从髂内动脉前支前下方（有时它可能与子宫动脉起源相同或起源于闭塞的脐动脉）并供应输尿管和膀胱的远端。

如何解剖髂内动脉？
- 阔韧带用它的薄片将子宫前后包裹起来，并在骨盆壁的外侧继续作为骨盆腹膜。

- 切开盆腔腹膜后，可见腹膜后区域，切口延伸至与漏斗盆韧带平行的结肠旁区域。

- 阔韧带的后片被拉向内侧，输尿管和漏斗盆韧带所在的位置。

- 髂总动脉位于骶髂关节上方（输尿管穿过它）。

- 当脂肪和淋巴组织在血管上轻轻缩回时，在骨盆边缘识别出髂内动脉。

- 髂内动脉首先向下走，然后直通前腹壁，在此终止为脐动脉。

- 在髂内动脉上解剖脂肪和淋巴组织时，在前3-4cm处确定后部，在这部分之后开始前部，此时可以结扎髂内动脉。

- 对于顽固性盆腔出血，应在前切开始时结扎髂内动脉。

- 应注意位于动脉外侧的髂外静脉。

参考资料：
1. Standring S. Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice, 40st Edition, Elsevier. 2016.
2. Baggish M, Karram M. Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery, 4th Edition. Elsevier. 2016.
3. Agur AMR, Dalley AF. Grant’s Atlas of Anatomy. Wolters Kluwer Health. 2016.
4. Hansen JT. Netter’s Clinical Anatomy. 3rd Edition. Saunders/Elsevier. 2014.
5. Seluk , Tatar , Frat A, et al. Is corona mortis a historical myth? A perspective from gynecological oncologist. J Turk Ger Gynecol. 2018.   
6. Keith L, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2013.

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