前列腺动脉栓塞术 (PAE)

概要
良性前列腺增生 (BPH) 是影响大多数 60 岁以上男性的常见疾病。 BPH 发病率随着年龄的增长而增加，通常会导致下尿路症状，包括尿频、尿急和紧张。在对药物治疗无反应的患者中，选择包括经尿道手术，例如经尿道切除术 (TURP) 或光汽化术、手术前列腺切除术和前列腺动脉栓塞术 (PAE)。

PAE 的目标是通过选择性导管插入术和随后的栓塞术来阻断前列腺的动脉供应，最常见的是球形三丙烯酸明胶微球。在数周至数月内，血流减少会导致前列腺腺瘤组织坏死，从而导致前列腺体积减小和尿道撞击减少，最终使大多数患者的症状长期得到缓解。与标准手术选项 TURP 相比，该技术的优势包括恢复时间更快、副作用更少、并发症发生率更低且疗效几乎相同。

概述
背景
前列腺是位于膀胱下方骨盆中的腺体。它环绕在尿道周围并分泌其组织内产生的精液。良性前列腺增生 (BPH) 是在细胞水平上前列腺大小的增加。构成支持前列腺腺体单位的基质组织或有助于这些单位的上皮衬里的细胞的增殖可能随着年龄的增长而发生，从而导致整体前列腺体积增加。鉴于前列腺的解剖位置，生长的腺瘤组织会导致尿道受压并最终干扰排尿或射精功能。这可能导致多种下尿路症状 (LUTS)，包括尿频、犹豫、尿急、夜尿和尿流中断。 BPH 的患病率随着年龄的增长而增加，影响了大多数 60 岁以上的男性，但尚未确定这些前列腺变化的特定诱发事件。

患者的重点病史
本例患者为 63 岁男性，前列腺肥大，有 3 年进行性排尿踌躇和尿急以及血尿恶化的病史。为了治疗这种情况，进行了前列腺动脉栓塞术（PAE）。

体检
在病史和体格检查中，排除患者出现症状的恶性、感染性、神经性或其他阻塞性原因非常重要。患者报告的结果可以通过让患者填写国际前列腺症状评分 (IPSS) 问卷来衡量。该调查可用于跟踪疾病进展或治疗反应，并可作为 PAE 前后患者症状的主观测量。直肠指检可用于分级前列腺大小和排除恶性肿瘤或前列腺炎。 PAE 候选资格的决定也可能受到影像学结果的影响，包括前列腺体积，或与泌尿系统症状相关的特定测量值，例如尿流量峰值或排尿后残留物。尿液分析、血清肌酐和前列腺特异性抗原水平是用于区分 LUTS 的典型实验室测试。除了体格检查外，患者还应获得泌尿科医生的会诊，并可能进行膀胱镜检查和尿动力学测试，以对腺体进行直接视觉评估，以在血尿的情况下排除恶性肿瘤并确定膀胱功能的基线。

成像
初步评估后，患者可能需要进行影像学检查，例如经直肠超声或磁共振 (MR) 成像，以确定腺体大小、形态（例如存在正中叶），并排除 LUTS 的其他原因。前列腺脉管系统非常多变，前列腺动脉起源的可能性有很多。不幸的是，传统的 CT 和 MR 缺乏可靠定义前列腺血管解剖结构的分辨率。因此，数字减影血管造影 (DSA) 用于血管系统的可视化。锥形束 CT 血管造影也常用于 PAE，建议与 DSA 一起使用以改善前列腺动脉的识别。最后，可以比较注射栓塞剂之前和之后的髂内动脉造影，以确保前列腺血液供应的闭塞。

自然历史
如果 BPH 未经治疗，前列腺可能会持续增大，并有可能完全阻塞尿道。患者正在经历的任何 LUTS 都可能加剧。由于血尿引起的失禁升级或大量失血可能对患者的生活质量产生更大的影响。

持续的前列腺生长可能最终导致影响膀胱和肾脏的后遗症。由于膀胱内的尿液淤滞，患者患尿路感染和肾盂肾炎的风险增加。尿潴留是最常见的需要住院治疗的 BPH 并发症，也可能需要紧急治疗。膀胱结石和逼尿肌功能障碍会随着时间的推移而发生。肾脏后果包括与急性肾损伤或慢性肾病相关的肾积水和肾功能不全。

治疗方案
批准用于 BPH 治疗的药物疗法包括 α-肾上腺素能阻滞剂、5α-还原酶抑制剂和 5 型磷酸二酯酶抑制剂，它们可用于控制症状或减少前列腺体积。

如果药物治疗失败或患者最初出现严重的 LUTS，则存在多种经尿道手术选择。经尿道前列腺切除术（TURP）是目前最常见的，包括内窥镜烧灼和前列腺组织切除。经尿道前列腺切开术 (TUIP) 与此类似，但在不切除前列腺组织的情况下进行。对于非常显著的前列腺增大，前列腺切除术的完全切除是一种选择。

激光疗法，例如钬激光消融或前列腺摘除术，最近变得更加普遍。类似的疗法包括铥剜除术或前列腺的光选择性汽化。存在许多其他疗法，其中一些由于疗效较低和症状复发率较高而使用频率较低，包括经尿道微波疗法、针头消融和尿道支架置入术或提升手术。

治疗原理
不适合手术、拒绝手术或有药物或手术治疗难以治疗的症状的 BPH 患者可能会从 PAE 中受益。与上述手术选项相比，PAE 的优势在于在门诊环境中进行，患者能够在手术后数小时内走动并返回家中。 PAE 是微创的，可以使用局部麻醉和 IV 镇静代替全身麻醉。 PAE 的其他好处包括更短的住院时间、减少留置膀胱导管的时间、减少夜尿、减少术后射精障碍的发生、减少失血、显著降低 IPSS 评分和降低 LUTS 的患病率。

特别注意事项
PAE 的禁忌症包括可能影响治疗结果的尿道或膀胱问题，例如膀胱无力、影响膀胱的神经系统疾病、可能需要手术的膀胱憩室或结石，或由于 BPH 以外的原因引起的尿路梗阻。在 PAE 之前也必须排除活动性尿路感染、肾功能衰竭和前列腺恶性肿瘤。应特别注意主要血管发生动脉粥样硬化或动脉瘤性改变或导致前列腺的血管结构曲折的患者，以及对局部麻醉或碘造影剂过敏的患者。

讨论
在 1970 年代，PAE 被引入作为一种控制前列腺切除术或前列腺活检后出血的方法。用于治疗 BPH 的 PAE 于 2000 年首次报道，用于一名患有多种心血管合并症且无法接受手术的患者。从那时起，该程序的应用率显著增加。目前，PAE 的短期和长期结果显示轻微并发症发生率较低，主要并发症发生率低于 1%，并且超过 80% 的患者的生活质量得到改善。此外，PAE 住院总费用明显低于 TURP。 TURP 提供更短的手术时间，但患者确实需要接受脊柱或全身麻醉来进行手术，这会显著延长住院时间并增加手术成本。

尽管如此，TURP 仍然是治疗具有中度至重度症状的 BPH 的金标准。 TURP 和 PAE 之间的头对头比较确定，患者的 LUTS 改善相当，IPSS 评分下降相似，膀胱功能日记中报告的功能相似。 TURP 的优点包括术后疼痛减轻、膀胱出口梗阻改善更大、前列腺收缩更大。

PAE 研究的局限性包括样本量小和随访时间有限。考虑到与 TURP 或开放式前列腺切除术相比，PAE 的新颖性，需要更多时间来评估患者长期症状的复发率。 PAE 的复发率低至 15%，但大多数研究持续 12 个月或更短。需要进一步研究以确定最佳栓塞粒径。还研究了经股动脉与经桡动脉进入前列腺动脉的方法，两者都被认为可以安全继续使用。

荟萃分析显示，TURP 和钬激光前列腺剜除术、前列腺光选择性汽化和磷酸氧钛钾 (KTP) 激光汽化前列腺具有相似的疗效，而微创治疗提供相同的好处PAE 的住院时间。然而，缺乏真正的面对面研究，并且不应假设 PAE 在与 TURP 匹配时可与基于审查的这些方式相媲美。

对 PAE 其他应用（例如癌症治疗）的研究越来越多。与其他 BPH 治疗相比，随着人们越来越了解 PAE 的相对疗效，PAE 可能会继续流行。

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