髋关节镜的端口放置

概要
髋关节镜检查是一项成熟的技术，当保守方法无法恢复足够的关节活动性和功能时，它已成为修复骨和韧带损伤的主要技术。该技术具有诊断和治疗实用性，并且其作为微创骨科手术的用途不断发展。一些研究表明，与髋关节特异性保守治疗相比，关节镜手术治疗在某些情况下具有更有利的结果。建立足够的端放置部位的方法取决于对手术部位相关解剖结构的认识。同时，一旦获得对关节空间的访问权，操作员必须注意所需的视图。所需关节区域的正确可视化对于减少转换为具有固有风险的全髋关节置换术 (THA) 至关重要。此外，腹股沟的神经血管景观对程序方法提出了技术挑战，需要大量技能以避免伤害该区域的重要结构。随着技术和方法变得更加精细，髋臼盂唇撕裂经常通过这种类型的手术管理进行修复。在这里，介绍了一名正在接受关节镜前盂唇修复的 24 岁女性的案例，重点介绍了手术中使用的解剖标志和端放置的接入点。

案例概述
背景
髋关节镜的发展及其实用性与技术和用户能力的快速进步不谋而合。专业设备和对髋关节病理学的更透彻理解有助于从诊断程序过渡到可行的治疗方式。髋关节损伤可引起多种关节内病变；然而，股骨髋臼撞击 (FAI)、发育不良或创伤背景下的盂唇撕裂和变性已成为髋关节镜检查程序的主要内容。盂唇撕裂在 FAI 患者中很普遍，常见于所有年龄组的活跃成年人，经常累及前上盂唇。

这名患者是一名 24 岁的女性，她正在接受前唇裂伤的重建。随着技术的进步，髋关节镜检查已成为修复盂唇损伤的首选方式之一，因为与非手术治疗相比，它具有微创性并能有效缓解疼痛症状。了解正确的入口位置对于成功建立安全和充分进入手术所需的中央和外围隔室至关重要。在这种情况下，使用了三个端来建立足够的修复；但是，可以在不损坏重要结构的情况下安全地建立 11 个以上的端位置。在这种情况下，最值得注意的是，门静脉放置损伤风险最大的结构是股外侧皮神经 (LFCN)，它穿过腹股沟韧带下方，然后在穿过缝匠肌时分叉成两个分支，使其处于易患医源性并发症。外科医生还必须谨慎使用用于放置入口的切口，鉴于 LFCN 运行相当肤浅，切入的切口不要超过皮下脂肪。因此，识别髂前上棘 (ASIS)，直接在下方标记并在这个新创建的平面的外侧进行，将最大限度地减少该区域主要神经结构受伤的风险。

在这种情况下的入口放置顺序中，首先建立前外侧入口。为了识别这个接入点，外科医生触诊大转子的顶部，然后在可以看到没有骨头的区域的横截面中略高于转子。后外侧入口放置遵循类似的路径，但位于转子下方。在前外侧入口处插入关节空间的导丝在透视下可视化，并在入口建立后用关节镜确认。在 ASIS 矢状面和大转子横断面的交叉点下方 1 cm 处标记前门入口。与前外侧入口相比，前外侧入口通过盲棒从外部进入关节内囊，同时使用已建立的前外侧关节镜从关节空间直接可视化。遵循这些解剖边界创建了一个系统的端放置方法，同时确保重要的神经血管结构不受伤害。

患者的重点病史
盂唇撕裂的患者通常会抱怨类似撞击的症状，包括疼痛、咔哒声、卡住或运动范围减小，特别是在屈曲和外展时。两个主要病变导致 FAI 的疼痛综合征。凸轮型、钳型和混合型撞击是由股骨头和髋臼之间的界面不规则造成的。凸轮型病变是前外侧头颈交界处的骨突起，导致软骨盂交界处的侵蚀性破坏。钳形损伤是由于髋臼内股骨头的过度覆盖，导致盂唇和软骨破裂，参与股骨近端之间的剪切力；混合型畸形是凸轮和钳形畸形的组合。这些症状可能是慢性、反复的压力、运动、年老的结果，也可能是在创伤性事件中发现的急性性质，如机动车事故或跌倒。在病史和体格检查中一个特别有趣的发现是，一些患者——尤其是女性——可能会发现他们的盂唇功能障碍对他们生活的各个方面产生了负面影响，包括性交。在许多情况下，患者的髋部疼痛可能没有特定的病因，但与体格检查结果相关的病史通常足以在确认成像之前建立临床诊断。

体检
与盂唇撕裂和撞击综合征相关的疼痛通常以渐进方式发展，发生在夜间，并由长时间坐着、跑步或旋转引起。患有 FAI 和盂唇撕裂的患者通常不会在行走等简单运动中出现明显缺陷，但它确实会显著降低髋关节的运动范围，尤其是屈曲。这可能是由深蹲或在体检期间进行 FABER 测试等动作引起的。各种评估技术，包括前部撞击、脊柱下撞击、侧向撞击和后部撞击动作，可用于重现导致患者主诉的疼痛和症状。这些挑衅性测试的阳性体格检查结果通常足以诊断撞击综合征，并随后进行确认成像。

成像
髋关节病理学背景下的影像学研究对于评估导致体检结果呈阳性的结构异常特别有用。两种最常用的方式是前后位 (AP) 骨盆 X 射线和磁共振成像 (MRI)。 AP 骨盆 X 线片可以显示任何发育异常并评估 FAI 中出现的特征性“交叉征”。这一发现随后通过软组织聚焦成像模式（如 MRI）得到证实，该模式侧重于由初步骨盆 X 光片中评估的骨病理学造成的软骨损伤。

MRI 在诊断盂唇病变方面具有相对较高的疗效，当使用直接 MRI 或常规 MRI 时，其敏感性为 66-87%，特异性为 64-79%。一旦根据患者病史、体格检查和影像学所产生的临床表现确定了诊断，就必须决定是否应该进行保守、非手术治疗或手术干预。

治疗方案
髋关节镜检查被认为是盂唇病理初始治疗的二线治疗。目前，实践标准旨在首先使用非侵入性措施，包括休息、伸展、加强和针对 FAI 患者往往存在的异常运动模式的有针对性的物理治疗。当经过延长的、多月的非手术措施疗程后症状或持续丧失功能持续存在时，需要进行手术干预。

治疗原理
关节镜管理围绕两个主要目标：盂唇清创或修复。清创适用于那些未能通过非手术方式改善并且也不适合修复的患者。该技术是通过去除髋关节囊内的游离体或其他障碍物来实现的，从而消除撞击并改善运动范围。然而，仅使用清创的结果已被证明不如修复和重建。一种提议的机制强调，单独的清创倾向于损害盂唇和髋臼之间的负压相互作用，从而降低球窝关节的固有稳定性。最近的文献支持对接受盂唇修复和重建的患者进行优于简单清创的治疗反应。盂唇修复的适应症还包括非手术措施失败但在盂唇-软骨交界处包含全层撕裂的症状。盂唇修复和重建保持了盂唇-髋臼交界处的完整性，同时消除了阻碍剂。因此，在许多情况下不建议进行清创，因为从长远来看，修复会更好。

文献支持在保守措施未能改善症状后将护理升级为关节镜检查。与非手术治疗相比，手术治疗在过去 10 年的结果中显示出统计学上的显著改善。目前缺乏纵向跟踪研究来检验这些趋势是否会长期持续，但随着技术和技术的改进，可能会对其在更长时间内的功效进行研究。

特别注意事项
如前所述，那些因各种髋关节病变而导致髋关节撞击或疼痛综合征的慢性疼痛患者是髋关节镜检查的有利人选。这些迹象必须与可能使手术管理更加复杂且不太可能成功的其他预先存在的条件相权衡。这些禁忌症包括晚期骨关节炎、由于股骨头骨骺滑脱或 Perthes 畸形导致的先天性发育不良，以及其他不适合关节镜检查的较大结构不稳定性的发育不良特征。通过仔细选择并与患者就其临床预后进行公开讨论，临床医生能够减轻手术过程中可能出现的并发症。在术前环境中修改风险因素可减少需要在术中转换为开放式髋关节置换术的机会，这往往会带来更差的结果。髋关节镜检查引起的大部分并发症与用于在关节中创造空间的牵引力有关，有条件或体质不适合长期髋关节牵引的患者必须特别考虑是否程序可能弊大于利。适当的患者选择仍然是手术成功的重要预测因素，合适的关节镜候选者的标准随着手术的进步而发展。

讨论
髋关节镜检查提出了一些技术挑战，需要非常熟悉相关的解剖结构和手术设备。一个快速发展的领域所固有的是技术敏锐度，这种敏锐度只能通过直接经验获得，而不仅仅是从观察中获得。如本例所述，髋关节镜中的器械通常比传统的关节镜设备更长、更灵活，可以更好地适应髋关节球窝关节的曲率。该手术的设备和关节几何形状的特殊性为崭露头角的外科医生提供了陡峭的学习曲线。为了加重压力，与外科医生缺乏经验相关的不良结果增加了获得大量培训机会的重点。在这种情况下，外科医生最初尝试通过关节镜放置入口和操作并不完全直观，其中可视化角度与二维平面不完全对应。普通关节镜手术套件中使用的器械与标准骨科手术套件中使用的器械有很大不同，并且正确操作这些设备需要大量重复才能胜任其在手术中的使用。

显然，为了确保获得最高数量的积极结果，外科医生必须在其他精通手术的医生的指导下重复多次手术。很难量化医生应该精通手术技术的点，但有研究调查了这个话题。文献回顾发现，一旦外科医生进行了 30 例髋关节镜检查，手术时间和术后并发症就会显著减少。这个数字应该谨慎考虑，因为多种不可控因素在技能获得中发挥作用，但它重申了重复训练的重要性。由于未经正式培训就可以对活体患者进行手术的机会较少，因此很难为新获得执照的外科医生找到一个切入点来学习髋关节镜检查和端放置的必要技能和细微差别。为了在不存在手术风险的情况下更多地接触该程序，可以在未来的培训工作中使用模拟器和尸体模型。几项研究发现，这些模拟可以提高性能和对关节镜检查的熟悉度，同时提高用户的技能，而无需在学习曲线的初始阶段使用活体患者。然而，一旦克服了这些障碍并且操作者对手术有一定的了解，本文中概述的髋关节镜检查的好处就可以很容易地以安全的方式实现，从而提高患者的生活质量。

设备
带有镍钛合金导丝的标准 Arthrex 髋关节镜修复和重建套件为进行髋关节镜检查提供了必要的基础，但根据患者的需要和外科医生的偏好，可能需要额外的用品。

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