三踝踝骨折切开复位内固定

概要
踝关节骨折是继髋关节骨折之后第二常见的下肢骨折，占所有骨折的10%，并且发病率一直在增加。管理的目标是恢复稳定和一致的关节。对于大多数移位骨折、脱位骨折和开放性骨折，建议进行手术治疗。

在这段视频中，Weaver 博士向介绍了一名 23 岁男性的手术治疗，该男性在机动车碰撞后遭受了三踝踝骨折并伴有脱位和联合损伤。 Weaver 博士讨论了踝关节的手术标志和入路、踝关节和胫腓联合的固定方法，以及踝关节骨折手术治疗过程中出现的常见问题。

案例概述
背景
踝关节骨折是骨科中最常见的骨折之一。然而，它们的频率不应削弱它们的严肃性。忽视这些骨折的确切细节可能会导致令人失望的结果。因为下肢的关节在步态周期中协同作用，任何一个关节正常功能的偏差都会对其他关节的功能产生重大影响。

低能量创伤占踝关节骨折的大部分。老年妇女特别容易受到这些伤害，报告说脚踝骨折的发生率最高，尤其是双踝和三踝骨折。高能量创伤也可能导致踝关节骨折，通常具有超联合模式。男性比女性更容易在年轻时发生踝关节骨折。

踝关节骨折有几个危险因素，包括肥胖、多次跌倒和饮酒。踝关节骨折与骨质疏松症之间的关系尚不清楚；虽然一些研究将踝关节骨折确定为骨质疏松症，但其他研究未能确定骨矿物质密度测量与此类损伤之间的任何重要关系。

患者的重点病史
一名先前健康的 23 岁男子因在与机动车正面碰撞而受到约束后，因右脚踝严重疼痛、肿胀和畸形而到急诊科就诊。到达急诊室后，他清醒且警觉，格拉斯哥昏迷评分为 15。除了脚踝，患者没有任何不适。他的生命体征都在正常范围内。

体检
初步评估遵循高级创伤生命支持方案。他的气道和颈椎、呼吸、循环和神经系统状态都被依次评估和清除。二次调查对严重变形的右脚踝具有显著性意义，其中包括内侧皮肤隆起和瘀伤；然而，没有发现开放性伤口。右脚呈粉红色，毛细血管快速充盈；然而，右侧的踏板脉搏无法触及。报告双下肢感觉完好；然而，由于疼痛，无法评估受伤侧的肌肉力量。患者接受了足够的镇痛，并获得了踝关节 X 线片。他被发现患有三踝踝骨折并伴有侧向脱位。在有意识的镇静下成功地在急诊室进行了复位，并使用填充良好的后夹板暂时稳定下来。减少后的体格检查以恢复正确的踏板脉冲而著称。

成像
标准的踝关节创伤系列是正位 (AP)、侧位和榫眼踝关节视图，尽管一些权威人士认为仅获得榫眼和侧位视图而没有 AP 视图同样可靠。渥太华脚踝规则是确定是否需要 X 光片的有用决策指南。然而，这些规则在糖尿病患者中可能并不可靠。对诊断有疑问时，应获取 X 光片。如果临床怀疑相关的足部或腿部近端骨折（例如 Maisonneuve 骨折），则需要进行足部或全长腿部 X 线检查。

平片不仅提供有关骨损伤的信息，而且还提供有关伴随韧带损伤和潜在骨折不稳定性的宝贵线索。许多射线照相参数用于评估韧带断裂的减少和存在，即三角韧带和联合损伤。然而，应谨慎解释这些参数，因为它们的可靠性因各种研究而异。

胫腓间隙是检测联合增宽最可靠的测量方法，因为其他参数可能会随着踝关节位置或旋转而变化。该空间定义为胫骨前外侧缘与胫骨平台上方 1 cm 处测量的内侧腓骨皮质之间的水平距离。 AP 和榫眼视图上的宽度小于 6 mm 表示正常的联合。胫腓骨重叠是腓骨内侧皮质与胫骨后皮质外侧缘之间的最大水平距离。 AP 和榫眼视图上的正常测量值分别超过 6 毫米和 1 毫米重叠。

腓骨骨折对相关的联合损伤有不同的倾向。尽管联合破坏通常与高旋前型腓骨骨折有关，但损伤机制和腓骨骨折水平已被证明是不准确的预测因子。此外，在榫眼观上，超过 4 mm 的内侧间隙（从内踝外侧缘到距骨内侧缘在距骨圆顶水平测量）与三角肌和韧带联合损伤相关。总体而言，应该强调的是静态图像可能无法预测动态踝关节不稳定性，并且“正常”测量值不一定排除韧带损伤。因此，应力射线照片（如重力或手动外旋 X 射线）可能有助于发现隐匿性韧带损伤。

CT 和 MRI 不是踝关节骨折治疗的常规手段。然而，CT 扫描是复杂骨折模式的术前规划、评估后踝骨折大小和术后联合复位中不可或缺的工具。韧带损伤和骨软骨损伤最好在 MRI 上看到。

自然历史
踝关节是一个复杂的铰链关节。它在步态过程中将脚与身体的其他部位连接起来，并通过一个很小的表面积传递整个身体的重量。它比髋关节或膝关节更有效地传递单位表面积的负载，同时较少受到退化和关节病的影响。踝关节的最佳功能取决于其精确的解剖一致性，任何与其正常解剖结构的偏差，即使小到 1 毫米，都会显著影响其功能，导致慢性疼痛、不稳定和关节病。

治疗方案
根据骨折类型和相关的软组织损伤，踝关节骨折可以保守治疗或手术治疗。非手术治疗适用于稳定的踝关节损伤，包括最小位移，即 2-3 毫米位移、孤立的内踝或外踝骨折和孤立的韧带损伤。膝下行走石膏、空气石膏和脚踝支架都给出了类似的结果。孤立性韧带断裂的处理遵循踝关节扭伤的处理。

跨踝外固定架主要用于因皮肤过度肿胀、水疱或感染而不能早期内固定的情况下获得初步骨折复位固定。很少使用外固定作为最终的治疗方法。

不稳定的腓骨骨折通常通过钢板固定。尽管在生物力学上有所不同，侧向中和板和后部抗滑结构都已用于具有相似的临床结果。虽然后路钢板减轻了侧向钢板的软组织并发症，但它会引起更多的腓骨肌腱刺激。在骨折粉碎（旋前型损伤和骨质疏松性骨折中常见）的情况下，建议使用桥接板。根据腓骨骨折类型，也可以单独使用拉力螺钉、张力带布线或髓内装置。

根据骨折形态，不稳定或移位的内踝骨折可以使用拉力螺钉、张力带布线或支撑板固定，每种方法都有其独特的优点和缺点。同样，拉力螺钉和后支撑钢板是后踝固定的主要方法。

对于联合破坏有多种手术治疗选择。各种类型、数量和功能的螺钉、缝线和钉已用于稳定联合。在功能需求低或无法挽救的骨丢失的患者中，很少需要初次踝关节融合术。

治疗原理
踝关节骨折管理旨在获得一致的踝关节，在整个愈合过程中保持稳定并允许早期活动。任何满足这些要求的手术或非手术治疗策略都将确保获得良好的结果。另一方面，由于其表面积小，胫距关节对不协调的耐受性非常差。

脚踝由一个环组成，距骨位于其中心。距骨通过一圈骨韧带结构和穿过关节的肌腱固定在榫眼中。静态关节稳定器是内侧和外侧骨韧带复合体和联合。在一个部位的环断裂，无论是骨性的还是韧带的，都不会影响距骨的稳定性。几项研究显示孤立的内踝或外踝骨折非手术治疗后的良好结果支持了这一观点。

多于一种静态稳定器的损伤，如双踝或三踝骨折，可导致距骨运动异常、不稳定和失去一致性。在这种情况下，距骨仍然忠实地附着在腓骨上，采用其外旋和后向和侧向位移。对后踝的担忧源于它在抵抗距骨后平移和维持关节接触面积和压力方面所起的争议作用。

特别注意事项
老年人和骨质疏松症患者的踝关节骨折需要特别考虑，尤其是在决定是否以及如何进行手术时。如果决定进行手术固定，则应在术前考虑不良的骨质量。锁定板、髓内装置、张力带结构或胫腓骨经固定都是可以部分规避这个问题的措施。

另一个需要特别考虑的患者亚群是糖尿病患者。除了骨骼质量差外，这些患者还患有许多软组织并发症，通常需要更严格的术后康复计划。

讨论
手术时机
在骨折后早期，应评估皮肤，因为它是决定手术时机的主要因素。如果仅存在轻度肿胀，则可以安全地进行切开复位内固定 (ORIF)，因为此期间的大部分肿胀是由于骨折血肿而非组织水肿所致。由于擦伤通常在受伤后 12-24 小时内定植，因此无论多么轻微的擦伤，都可能从早期的 ORIF 中受益。否则，应推迟开放手术，直到磨损愈合。同样，开放性骨折应尽快进行清创、固定和软组织覆盖，除非有广泛的软组织损伤。在这种情况下，最好在软组织问题解决之前进行外固定。当由于过度肿胀和水泡而无法进行安全的手术暴露时，建议延迟 ORIF。受伤后两周内可以进行解剖复位；但是，随后变得越来越困难。一些研究发现，早期 ORIF 至少与延迟固定和建议在损伤后 24 小时内固定具有相同的结果，而其他研究则认为延迟 ORIF 超过 7 天是一个不良预后因素。

从哪儿开始
从哪里开始的决定首先是外科医生的偏好问题。大多数外科医生从减少和固定腓骨开始。这恢复了踝关节的一般形状，有助于随后的后踝和内踝的减少，并实现联合复位的任务。尽管如此，情况并非每次都如此。有时，未能获得可接受的腓骨复位意味着内踝骨折中存在软组织。因此，首先减少内侧骨折可能有助于腓骨复位。此外，许多人更喜欢在并发内侧关节嵌塞的情况下首先处理内踝，这是旋后内收损伤的特征发现。腓骨粉碎也是最初进行内踝固定的适应症之一。

争议并不止于后踝。虽然有些人认为腓骨固定有助于减少后踝骨折，但其他人则认为后踝复位的放射影像学评估受到内侧或外侧硬件的显著影响，并且更愿意首先解决后踝损伤。此外，在手术早期减少后踝有助于重建腓骨切迹，从而促进随后的联合复位。

位置
手术在射线可透台上以仰卧位进行。在同侧髋关节下方放置一个凸块，以防止重力引起的肢体外旋。 C 形臂来自正常腿的一侧。将腿放在升高的平台上有助于横向成像。经常使用止血带。

腓骨入路和固定
沿着腓骨后缘纵向切开皮肤。将切口向远端延伸 1-2 厘米并稍微向前到腓骨尖端，可以更容易地收回皮瓣并更好地观察联合和外侧关节空间。如果要使用前内侧入路来解决内踝骨折，外侧切口应该更靠后。

切口急剧穿过皮下脂肪，直至到达腿部深筋膜。由于腓浅神经穿过距腓骨尖端约 7-10 cm 的深筋膜，因此应小心切口的近端部分。40 急剧打开深筋膜以暴露骨折部位。腓骨周围的软组织解剖应限制在暴露骨折和放置钢板所需的范围内。骨膜从骨折边缘缩回 1-2 毫米以允许复位，并对骨折部位进行清创以去除凝块和小骨碎片。

可以通过使用指针钳或龙虾爪复位钳操纵骨折碎片来实现并保持复位。如果不成功，可以使用第二个指针钳在远端腓骨干骺端施加牵引力。应注意不要使腓骨远端骨折，尤其是骨质疏松性骨折。

然后在视觉和透视下确认减少，以确保已恢复可接受的长度和旋转。四个 X 线检查结果用于判断腓骨复位。首先，在榫眼上，距脚角位于连接两个踝尖的线和垂直于胫骨平台的线之间。 83 ± 4 度的角度被认为是可以接受的。其次，“角符号”描述了连接腓骨远端凹槽和距骨外侧突的连续曲线。折断的曲线表示腓骨缩短和畸形。第三，代表腓骨软骨下骨的硬化线在榫眼视图上应与代表胫骨软骨下骨的硬化线汇合和连续。它类似于臀部的珊顿线。这条线的断裂是由于腓骨或胫腓联合畸形减少所致。第四，当腓骨复位不良时，距骨外侧倾斜或移位导致踝窝内距骨失去平行度，因为距骨无论走到哪里都跟随腓骨。最后，应该记住，腓骨畸形复位意味着联合畸形复位。

如果实现了解剖复位，则根据骨折形态，将一颗或两颗拉力螺钉相距 1 cm 并尽可能垂直于骨折线。通常，需要一个 3.5 毫米的皮质螺钉。使用 3.5 毫米钻头对近皮质进行过度钻孔。随后使用 2.5 毫米钻头和定心导板对远侧皮质进行钻孔。埋头孔、测量长度、攻丝和螺钉放置按此顺序进行。

如果骨质流失阻止解剖复位，则仅电镀就足够了。通常使用 3.5 毫米的三分之一管状板。很少使用动态压缩板。适合在骨折端放置 3 个螺钉和远端放置 2 到 3 个螺钉的长度的钢板。然后在最小轮廓后将板应用于骨骼。如果板具有锁定选项，则导向塔最好在轮廓加工期间锁定到位，以防止螺钉孔变形。钢板最初使用克氏针固定，并在透视下检查其位置。

由于传统螺钉将骨板压向骨骼并使其成型，因此它们总是放置在锁定螺钉之前。近端螺钉通过两个皮质插入，而一些远端螺钉仅通过近皮质插入以防止关节内放置。如果使用传统螺钉，使用单皮质远端螺钉制作三角形配置可确保更好的购买。同时，单皮质锁定螺钉可以在远端放置而无需任何修改。

联合评估和固定
使用棉花或钩子测试检查联合的完整性，其中骨钩用于横向拉固定腓骨。胫腓骨和内侧间隙的扩大是积极的发现。可以经皮或使用开放技术来减少联合。一个大的关节复位夹进行经皮复位。但是，应仔细判断夹具的矢量，因为错误放置是造成不良复位的原因之一。将夹钳放置在踝关节解剖轴上，在胫骨内侧前三分之一处的内侧夹叉齿的联合水平处可以降低复位不良的风险。

然而，许多外科医生更喜欢切开复位，因为它可以确认联合对齐。通过用于处理腓骨的相同方法暴露联合。手动或使用复位夹来压缩联合，并使用克氏针初步稳定。传统骨科教学将联合螺钉描述为全螺纹定位螺钉，放置在关节线上方 2-3 cm 处并平行于关节线。它从腓骨开始，向胫骨前内侧 30 度定向。螺钉的数量、类型、尺寸和长度以及在插入过程中脚的位置都是有争议的，并且取决于外科医生的偏好。最后，通过临床和影像学检查联合的对齐情况。由于腓骨在 AP 方向上大多不稳定，因此应包括侧位 X 线片以确认胫骨远端三分之一完全与腓骨重叠。

内踝固定
前内侧方法暴露内踝。从骨折处清除凝块和骨膜后，通过骨折间隙或使用内侧关节切开术检查距骨圆顶以排除骨软骨损伤。然后使用复位钳复位骨折，并使用垂直于骨折线放置的两颗松质拉力螺钉固定。部分螺纹单皮质螺钉可为骨质量良好的患者提供足够的固定。然而，在外侧胫骨皮质中放置全螺纹拉力螺钉在生物力学上优于部分螺纹拉力螺钉。复位和螺钉位置通过放射线照相确认，更多地强调 AP 视图而不是榫眼视图。

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