骨干假体周围肱骨骨折的切开复位内固定

概要
随着肩关节置换术变得越来越普遍，假体周围肱骨干骨折的发生率正在增加。只有在考虑疼痛程度、残疾程度和合并症的数量时，才能认为肱骨干骨折的手术治疗是合适的。在创伤外科医生中，对于肱骨不同节段的骨折没有首选的手术方法；然而，虽然存在可行的替代方法，但中轴骨折的前外侧方法是最常见的。在这种情况下，使用后三头肌保留入路对骨干假体周围肱骨骨折进行切开复位和内固定。

案例概述
背景
肱骨干骨折是上肢最常见的骨折之一。桡神经的解剖结构使切开复位内固定 (ORIF) 的入路变得困难。尽管前外侧入路通常用于近端和中三分之一骨干骨折，但肱骨后部入路可用于沿整个肱骨干的骨折。该视频概述了骨干假体周围肱骨骨折的 ORIF 后保留三头肌的方法。

患者的重点病史
这是一名 57 岁的女性，有左全肩置换失败的病史，经过翻修以逆转全肩置换，在最近的一次跌倒中遭受了远端第三肱骨干骨折并导致桡神经麻痹。值得注意的是，该患者有继发于庆大霉素毒性的共济失调病史，这导致她严重依赖上肢。

体检
肱骨干骨折患者常出现上肢疼痛、肿胀和无力。患者还可以体验到四肢内翻缩短，四肢运动时伴有一些捻发音。评估皮肤完整性的损害很重要，因为上覆裂伤将被描述为开放性骨折。

由于桡神经和肱动脉处于高风险中，因此确认肢体在损伤远端的神经血管完整是很重要的。很大一部分肱骨干骨折患者会出现神经血管并发症，例如桡神经麻痹。手臂中部三分之一的桡神经麻痹可表现为手腕和手指伸展困难，以及前臂旋后。桡神经麻痹也可表现为拇指、食指和中指背侧麻木。

成像
评估应从前后位 (AP) 和侧位 X 光片开始。如果肢体明显移位或粉碎，牵引视图 X 光片和 CT 扫描有助于术前计划。

在这种情况下，X 光片显示骨骼成熟的 AP 和侧位视图，带有完整的假体和向远端延伸的水泥罩。骨水泥罩远端有一个骨干肱骨骨折。

自然历史
如果不及时治疗，该患者病情的自然病程是疼痛和残疾增加之一。由于骨折部位和周围的肌肉和神经血管结构受损，患者骨折远端肢体的弯曲和伸展可能会出现明显的虚弱。考虑到患者的桡神经麻痹和大体型，四肢的僵硬和有限的运动范围也可能会发生。

治疗方案
肱骨干骨折的治疗标准是非手术治疗，通过接合夹板、吊带和/或条带立即固定，然后进行功能性支撑。手术治疗通常保留给患有开放性骨折、多发性创伤以及无法耐受或保持功能性支具对齐的患者。手术管理的主要内容包括 ORIF 以及肱骨髓内钉。

治疗原理
鉴于上肢的疼痛程度和功能丧失，很明显，对这种假体周围的肱骨骨折进行非手术治疗并不是一个现实的选择。由于肱骨近端现有的假体，髓内钉不是一个可行的选择。治疗的目标是通过提供绝对稳定性和初级骨愈合来减轻疼痛并改善功能。因为假体是完整的并且没有已知的并发症，用更长的假体替换假体是一种不太理想的治疗策略。在这种情况下，使用拉力螺钉的 ORIF 和使用异形钢板的中和钢板可以最好地实现治疗目标，因为使用环扎线固定肱骨周围具有挑战性，并且可能会损伤肱骨周围的许多神经血管结构。此外，特别是在这种情况下，人们认为拉力螺钉与围绕水泥罩的短锁定螺钉相比提供了更好的固定。

特别注意事项
从历史上看，对于桡神经麻痹是否是手术指征存在争议。然而，鉴于了解，在闭合性骨折中，桡神经损伤往往是神经失用，桡神经麻痹不再是闭合性骨折手术探查和 ORIF 的明确指征。然而，伴有桡神经麻痹的开放性骨折在 60% 的情况下代表了桡神经撕裂，并且仍然是桡神经手术探查和骨折 ORIF 的指征。此外，需要 ORIF 骨折的适应症包括那些否则会导致严重衰弱的适应症，包括多发伤和病理性骨折。

讨论
对于骨折的 ORIF，存在几种接近肱骨中段的方法。前外侧入路是常用的，但后入路也具有明显的优势，包括远端暴露扩展的能力和由于在肱骨张力侧电镀而带来的生物力学优势。目前，对于每个细分市场哪种方法更可取，尚无共识。

在这种情况下使用的后三头肌保留方法与后三头肌分离方法相比具有几个优点。一个优点包括避免三头肌受伤，从而降低肘部挛缩和术后三头肌无力的风险。此外，保留三头肌的方法允许完全可视化桡神经并且不需要使用止血带，因为解剖平面涉及的血管结构很少。最后，Schildhauer 等人的两项研究。和 Jamali 等人。已经表明这种方法减少了肱骨远端骨折的手术时间。

尽管后外侧入路可以更好地观察骨折和桡神经，但 Lotzien 等人的一项研究。 Saracco 等人的荟萃分析。证明前后入路在愈合率、术后活动范围或出血方面没有显著差异。因此，在这种情况下使用的后路保留三头肌的方法仍然适用于最佳患者结果。

肱骨干骨折的结果通常是有利的，近 90% 的患者获得了令人满意的愈合。 Lotzien 等人的研究。显示肱骨干骨折的愈合率为 98%。此外，假体周围肱骨骨折通过手术治疗的愈合率是有利的，据报道愈合率超过 98%。据报道，肱骨假体周围骨折平均需要 6.8 个月才能愈合。

手术可能的并发症包括僵硬、感染、有症状的硬件、肱动脉损伤、桡神经损伤、延迟愈合、畸形愈合和不愈合。

康复取决于骨折固定的充分性。在术后第一天，肩部和肘部允许被动和主动辅助的运动范围。如果在术后第 6 周左右有骨折愈合进展的放射学证据，则可以开始主动活动范围。如果没有放射线愈合的迹象，康复的进展将被延迟。

设备
DePuy Synthes 3.5 mm LCP 肱骨远端骨板
方头螺钉

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