鼓膜成形术和鼓室造口管

概要
可以为患有各种中耳疾病的患者进行鼓膜成形术和鼓室造口术。通常，咽鼓管功能障碍会导致中耳炎、鼓膜穿孔或传导性听力损失。在本例中，使用 CO2 激光进行鼓膜成形术，提供胶原纤维的重组并改善鼓膜的顺应性。鉴于持续的咽鼓管功能障碍，放置压力平衡管以防止耳膜反复回缩和肺不张。

案例概述
背景
中耳疾病患者可能以多种方式出现。许多中耳疾病的根源是咽鼓管。当功能正常时，咽鼓管允许中耳和周围大气之间的压力平衡。然而，咽鼓管功能障碍可导致中耳产生负压，导致积液和鼓膜回缩。患者可能会向初级保健提供者或专家提出听力损失、耳朵饱胀/压力、耳漏或疼痛的投诉。随着时间的推移，鼓膜的回缩会导致结构变化，即使在没有积液的情况下也会导致听力损失。这种情况的治疗旨在在鼓膜上建立相等的压力梯度。这可以通过鼓膜切开术、鼓室造口术管放置和咽鼓管球囊成形术等程序来完成。鼓膜成形术可以帮助恢复鼓膜更正常的结构解剖，促进更好的声音传递到中耳和内耳。

患者的重点病史
在这种情况下，患者出现了伴有积液的复发性中耳炎病史。这导致了不适和传导性听力损失。她在诊所放置了几套鼓室造口管，用于引流积液并消除听力损失。然而，随着时间的推移，这些管子只保留了 2-3 个月。慢性咽鼓管功能障碍导致鼓膜回缩和肺不张。

体检
患者的外耳外观正常，外耳道也正常。鼓膜整体回缩，肺不张，附着于海角。没有证据表明有较深的回缩袋或角蛋白碎片提示胆脂瘤。使用 512-Hz 音叉进行音叉测试时，Rinne 测试对受影响的耳朵呈阴性反应，以及对受影响的耳朵的 Weber 偏侧化是值得注意的。鼻部检查正常，没有鼻甲肥大或慢性鼻炎/鼻窦炎的证据。

辅助研究
患者的听力测试显示，除了 C 型鼓室图（负压）外，受影响的耳朵还有轻微的传导性听力损失。

自然历史
由于中耳慢性负压，有发生回缩袋和胆脂瘤的风险。这可能导致其他相关并发症，例如严重或永久性听力损失、脑膜炎或迷路瘘管。

治疗方案
咽鼓管功能障碍和中耳积液有多种治疗选择。由于患者在诊所接受了多套鼓室造口管以缓解积液，这仍然是一种选择。然而，鼓膜的肺不张和对海角的粘附使这样做变得更加困难。气囊式咽鼓管成形术是一种相对较新的咽鼓管功能障碍治疗方式。尽管该患者的中耳压力为负，但鼻内镜检查并未证实存在扩张性咽鼓管功能障碍，并且她能够通过 Valsalva 动作对中耳空间进行吹气。

治疗原理
对于接受过多次治疗或中耳长期负压的患者，鼓膜的胶原纤维可能会变得杂乱无章。

在这种情况下，治疗的目的是释放中耳中的液体，提高鼓膜的抗张强度，并减少未来的回缩和积液。

特别注意事项
从患者选择的角度来看，该程序没有特定的禁忌症。

分步技术
麻醉
使用全身麻醉。考虑到手术持续时间短，可以使用气管插管或喉罩气道。使用气管插管的一个优点是施用一氧化二氮可以促进中耳膨胀，帮助从海角释放肺不张的鼓膜。

病人定位
患者应仰卧在手术台上并用绑带固定。病床既可以旋转，也可以仅以标准方向从麻醉机上移开。头部转离外科医生，手术侧的手臂被卷起。虽然在短期情况下不太重要，但理想情况下应将血压袖带放在对侧手臂上。

准备病人
在这种情况下，不需要特定的准备（例如 Betadine）或悬垂。

程序详情
在所有情况下，激光安全都是最重要的。使用 OmniGuide（美国马萨诸塞州列克星敦）二氧化碳激光器，应为手术室中的所有参与者提供适当的眼睛保护装置。对于使用显微镜的初级外科医生来说，这不是必需的。

激光应在湿润的压舌板上进行测试。除非外科医生主动使用，否则应将其置于“待机”模式，外科医生应通过确认“激光开启”和“激光待机”来指导循环护士或激光操作员。

该激光器的设置为 2 瓦，脉冲持续时间为 100 毫秒，单脉冲。将激光定位在允许精确定位目标的距离很重要，但该距离也足够远，以至于它不会穿透膜。关键是要从头开始，向内工作。鼓膜出现松弛或过度膨胀的每个区域都可以用激光治疗，以达到预期的效果。

鼓膜切开术是通过沿鼓膜的径向切口进行的。标准教学指导外科医生将切口置于前下象限。如果该区域由于患者解剖结构（例如前根管驼峰）而无法很好地显示，则可以将其放置在后下象限中。由于存在损伤潜在解剖结构（例如听骨链）的风险，应避免上侧。

鼓膜造口管可以修整到合适的尺寸，并应与中耳的法兰一起放置。一旦放置，管本身应横向引导以确保通畅，允许监测，并在需要时促进局部药物的施用。

敷料
如果有引流，可以在外鼻道内放置一个棉球，否则不需要包扎。

术后限制
虽然患者可能在手术后立即感觉相对正常或有所改善，但他们不应在手术后 24 小时内开车或做出任何重要决定。如果有大量积液，应提供滴耳剂处方（氧氟沙星或环丙沙星/地塞米松）。应指导患者每天一次服用 3-5 滴，持续 5 天。患者可以在手术后立即淋浴，但应避免将水直接浸入耳朵或浸入肥皂水中。

讨论
虽然鼓膜切开术是最常进行的耳鼻喉科手术之一，但该病例的独特之处在于它使用了 CO2 激光和鼓膜成形术。该病例的手术时间通常为 10-15 分钟，患者当天回家。患者可能会出现一些短暂的耳漏；然而，疼痛是最小的，并且可以通过非处方镇痛药控制。如果出现积液，可以用氧氟沙星（0.3% 耳液）滴剂治疗患者，持续 3-5 天，每天 1 至 2 次。管子通常会在 6-9 个月之间挤出，并且持续性咽鼓管功能障碍的症状复发很常见。尽管如此，鼓膜成形术的表现可以降低复发性回缩的发生率。患者应在手术后 4-6 周进行后续听力测试，之后应每 3-6 个月进行一次监测。

参考资料：
Magnuson B, Falk B. Physiology of the Eustachian tube and middle ear pressure regulation. Physiology of the ear. 1988:81-100.
O’Reilly RC, Levi J. Anatomy and Physiology of the Eustachian Tube. In: Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 6th ed. New York, NY: Elsevier; 2015:2027-37.