用于股骨远端骨折修复的微创稳定系统 (LISS)

概要
股骨远端骨折可发生在高能量或低能量环境中，在后者中，它们通常与脆性骨折有关，例如在老年人或骨质疏松症患者中。在脆性骨折中，骨质量差会使充分复位具有挑战性。诊断通常通过成像进行，获得 X 射线和计算机断层扫描对于充分评估骨折模式和术前计划至关重要。

在这种情况下，观察到移位的关节内股骨远端骨折。切开复位内固定（ORIF）与前外侧入路一起使用以观察关节表面并获得关节表面的解剖复位。然后，经皮放置侧向锁定板以桥接粉碎区域，同时恢复腿部长度、对齐和旋转。

案例概述
重点历史
患者是一位患有严重痴呆症的 81 岁男性，一年前接受了全髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折。患者在他的辅助生活设施中不知不觉地从床上摔下来。由于他的痴呆症，他无法回忆起发生了什么。

历史提示：
患者的损伤机制是什么？

高能量机制在年轻人群中更为常见，包括机动车事故和从高处坠落。低能量机制在老年人和骨质疏松症患者中更为常见，包括站立时跌倒。

体检
患者生命体征平稳。左下肢右胫骨近端有浅表擦伤，大腿远端肿胀变形。他进行了完整的神经血管检查，没有开放性伤口的证据。

体检提示：
患者的走动状态如何？对于股骨远端骨折，患者通常会因疼痛而无法行走。
膝盖有什么明显的畸形？寻找大腿和膝盖远端的肿胀和畸形。
评估远端神经血管状态。通过检查足背、胫骨后肌和腘动脉脉搏来评估血管状态。与对侧肢体相比缺乏脉搏可能表明血管破裂。测试胃/比目鱼肌、胫骨前肌、拇长伸肌和拇长屈肌的运动功能。测试下肢感觉功能。
对于任何开放性股骨远端骨折，向膝关节注射 120 毫升生理盐水，以排除与关节的连通。
仔细检查受伤肢体的臀部、膝盖和脚踝。

成像
重要的是获得完整股骨的前后 (AP) 和侧位视图、AP 骨盆和股骨远端的 45 度斜视图。如有必要，牵引视图可能有助于评估骨折模式。对侧股骨视图将有助于评估受伤肢体和术前计划。可能涉及股骨远端关节面的骨折应使用计算机断层扫描 (CT) 进行成像，以充分评估骨折模式和术前计划。在膝关节脱位或血管检查异常的情况下，可能需要额外的 CT 血管造影 (CTA) 来评估血管状态。磁共振成像 (MRI) 可能有助于评估膝关节周围可能在股骨损伤期间受损的软组织结构。

自然历史
股骨远端骨折发生在股骨远端三分之一处，占所有股骨骨折的 4%。该机制通常与高能量或中等能量创伤有关，尽管它们可能是由于老年人或骨质疏松症患者的简单机械跌倒而发生的。在牵引中进行非手术治疗的股骨远端骨折可能并发感染、再次骨折或骨不连。

治疗方案
使用未锁定的 Bledsoe 支具进行非手术治疗：考虑手术效果不佳的人选。
95 度髁刀片板 (CBP)：此选项在技术上具有挑战性，使其成为简单股骨骨折的具有挑战性的选项。考虑复杂的股骨近端或远端骨折。
动态髁螺钉 (DCS)：作为 CBP 的替代方案引入，用螺钉代替刀片板。该设备只需要两平面对齐，而不是 CBP 所需的三平面对齐。插入可以通过标准横向方法直接复位或通过微创经皮方法间接复位关节外近端或远端股骨骨折。微创方法可减少软组织抬高，提高骨折愈合率，减少感染、再次骨折和对骨移植技术的需求。此外，这种方法与全髋关节假体兼容。
外侧锁定钢板 (LLP)：单皮质 LLP 更适合干骺端粉碎性股骨关节周围骨折。它们可以与标准的横向或微创方法一起使用。该策略采用生物固定的概念，与双皮质电镀相比，最大限度地减少对动脉供应的破坏，特别是骨内动脉。微创 LLP 已被证明适用于全膝关节置换术以及复杂的关节内骨折或骨质疏松症。
髓内钉 (IMN)：逆行 IMN 已被证明是治疗髁上和髁内远端股骨骨折的成功策略。 Antegrade IMNs 也被证明在全膝关节置换术后股骨远端骨折中是相容的，但在技术上可能更具挑战性。
外固定：考虑外固定来治疗开放性骨折、多发性创伤患者或严重烧伤或头部外伤、浮动膝盖或感染股骨骨不连和假关节的软组织损伤。
微创稳定系统 (LISS) 的特殊注意事项和禁忌症
LISS 板提供多种螺钉角度和长度选项。在术前计划中，外科医生可以使用基于尸体平均值的参考长度，或者可以使用克氏针直接从患者处测量螺钉长度。
禁忌症包括手术部位不佳和手术部位感染。

术前 X 光片

用于股骨远端骨折修复的微创稳定系统 (LISS)

股骨近端和远端的术前前后位 (AP) 和侧位视图显示完整的 THA 假体和股骨远端粉碎的嵌合骨折。

用于股骨远端骨折修复的微创稳定系统 (LISS)

术中透视图像显示 LISS 钢板固定后的初始临时复位和最终复位。

用于股骨远端骨折修复的微创稳定系统 (LISS)

讨论
钢板接骨术一直是修复股骨远端骨干、干骺端和关节骨折的首选技术。最近的研究表明，外科医生可以通过使用微创钢板技术，避免对股骨远端进行传统外侧入路造成的血液供应损害。 Farouk 及其同事进行的两项尸体研究表明，与传统的钢板接骨术相比，微创经皮入路对股骨血液供应（包括完整的穿孔和营养动脉）造成的破坏更少，并且骨膜和髓质灌注更好。

微创桥接钢板在粉碎性骨折的治疗中是有效的。如果不采用标准侧向入路，软组织包膜会保持完整，仅使用牵引就可以实现间接骨折复位。使用孤立的近端和远端切口允许购买周围完整的股骨节段。微创桥接钢板系统遵循生物钢板的原则，通过避免血管破坏和降低感染率来增加愈合潜力。此外，这种方法不需要骨移植，可用于开放固定。

LISS 允许通过多个螺钉固定进行微创肌下电镀。间接复位后，将钢板固定在股骨的外侧。它以最终内固定器的方式起作用，以将减少的骨折保持在适当的位置。锁定的内固定器不会紧贴骨骼以压缩骨膜，而是保持复位的对齐并允许相对稳定和二次愈合。钢板设计符合解剖学形状，基于股骨 CT 数据和试验，以最大限度地适应大多数股骨。螺钉角度选项经过优化，可以在不穿透髁间切迹或髌股关节的情况下进行髁固定。与髁刀片板和动态髁螺钉相比，LISS 板的刚度和疲劳等级介于这两种植入物之间。生物力学测试表明，轴向负荷强度优于髁刀片板和逆行髓内钉，而扭转强度则低于这些设计。 LISS 板的优势在于其通过使用可轻松进行螺钉定位的插入夹具进行微创插入的特定开发。 LISS 钢板和微创 DCS 结构的愈合时间、膝关节活动范围和总并发症相当，而 LISS 钢板的早期植入物失败率较低。

在股骨近端和远端股骨骨折修复的情况下，LISS 钢板中的各种螺钉角度选项允许在全髋关节或膝关节置换术周围实现最佳固定。此外，该板已被证明在骨质疏松骨中具有足够的生物力学性能，并且临床证明老年患者不会失去髁突固定。

LISS 板后的总体结果
使用带有侧向锁定钢板的微创经皮入路治疗髁上和髁内骨折的结果与标准开放入路相似或优于标准开放入路，且没有与广泛解剖相关的并发症或需要骨移植。与标准开放技术相比，使用生物钢板概念已证明早期巩固、较低的感染和骨不连率。此外，LISS 钢板已被证明在用于治疗股骨近端和远端假体周围骨折以及高能量、机械不稳定骨折时是有效的。 LISS 板促进股骨远端骨折固定后膝关节活动范围的早期活动和维持。

未来研究
微创电镀系统的最新发展允许多轴螺钉锁定以适应更多种类的螺钉角度。 与 LISS 钢板相比，非接触式股骨远端桥接 (NCB-DF) 钢板的早期研究显示出更好的功能和影像学结果。 在长期随访中，与单轴锁定钢板相比，多轴锁定钢板是否能提供更好的临床结果还需要进一步的研究。

患者随访
患者术后 1 个月到门诊随访。 他住在康复中心，并留在他的膝盖固定器中。 他一直在接受物理治疗。 X 光片显示骨折部位有间隔性骨痂形成，硬件完好无损，没有并发症的迹象。

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