肩关节镜检查患者侧位体位

概要
患者可以在沙滩椅 (BC) 或侧卧位 (LD) 位置进行诊断性肩关节镜检查或关节镜肩部稳定手术。患者定位可能取决于外科医生的偏好或特定的预期手术；然而，已发现 LD 设置在前关节镜稳定手术的情况下可降低复发性不稳定的发生率。 LD 装置提供的横向和轴向牵引力允许在关节盂的前下方放置下缝合锚，因为外科医生增加了盂肱关节内的可视化和工作空间。在将患者置于 LD 位置之前，必须小心谨慎地正确放置豆袋装置并设置侧向牵引装置。接下来，应该使用协调的团队方法将患者滚动到 LD 位置，并确保所有骨突出都得到充分填充。然后肩部外展 40°，前屈 20°，平衡牵引力为 10-15 磅。最后，以通常的无菌方式准备和覆盖肩部，然后外科医生能够进行必要的关节镜手术。

案例概述
背景
盂肱关节前部不稳定仍然是一个具有挑战性的病理学问题，即在年轻和高度活跃的患者群体中。在大多数前部不稳定的情况下，前下盂唇和关节盂边缘的关节囊附件撕脱（Bankart 撕裂）出现在 3-6 点钟位置，这通常是由于过度外展和过度外展时肩部的撞击力造成的。外旋位置。 Bankart 撕裂可以通过多种手术技术进行修复，尽管开放式修复长期以来一直是肩前部稳定的金标准，但最近的文献报道表明，开放式和关节镜技术之间的患者预后没有显著差异。然而，值得注意的是，尽管手术技术和器械取得了相当大的进步，但 Bankart 修复后反复不稳定的发生率仍然相对较高，从 10% 到 30% 不等，在返回头顶、接触或碰撞运动的患者中更糟。

患者的重点病史
患者是一名活跃的 18 岁女性，否认急性损伤，但在过去 2 年中出现右肩慢性前肩痛，并尝试物理治疗近 1 年，但没有任何改善迹象。与该患者的病史相关的是，她从小就是一名高水平的排球运动员，这表明她的慢性盂肱关节疼痛和反复发作的前部不稳定很可能是由于过顶击打击打肩部经历的重复性微创伤。运动员。患者在其他方面都很健康，之前的肩部没有受伤，她也没有报告任何对侧肩部不稳定的事件。

重点体检
初步体格检查显示，患者是一位外貌良好的女性，神经血管完整，未发现右肩三角肌和肩袖肌肉力量减弱。她报告了由于这些反复出现的不稳定事件而导致的脱位/半脱位事件以及严重的忧虑和身体限制。她的症状与 II 级不稳定（大于 50% 的平移与自发复位）以及阳性下沟征（II 级）和阳性重新定位试验一致。前部恐惧试验、沟征、重定位试验、负荷和移位试验等体格检查在评估肩关节前部不稳方面具有很高的敏感性和特异性，可以显著帮助外科医生的术前评估和治疗算法。

成像
获得了一个标准的肩部射线照相系列（AP/Grashey/腋窝/肩胛骨 Y），经审查显示，盂肱关节明显缩小，前关节盂硬化线清晰，肩肱距离正常。没有明显的前关节盂骨丢失，也没有明显的 Hill-Sachs 病变。没有对她的右肩进行对比的 MRI 显示从 2 点钟到 6 点钟位置有明显的盂唇前部撕裂，没有证据表明二头肌腱或肩袖受损。

自然历史
Bankart 撕裂是由于盂肱前部脱位或半脱位而发展的，因此必须了解可能使患者易患这些不稳定事件的相关风险因素。已确定参加接触或碰撞运动（足球、橄榄球、摔跤）的年轻男性运动员发生创伤性盂肱关节不稳定的风险最大，因为与非接触运动员相比，他们更容易受到高速冲击和重复运动/姿势的影响.在回顾患者诉前部不稳的病史时，重要的是要注意他们各自损伤的潜在病理机制、初始脱位/半脱位后不稳定性事件的数量、脱位和复位之间的时间（如果适用），以及识别任何预先存在的过度松弛。这些临床发现可以极大地帮助开发外科医生的治疗算法和术前计划策略，以管理前部不稳定性和相关的 Bankart 撕裂。

治疗方案
当患者的重点病史、体格检查结果和影像学结果表明需要进行关节镜 Bankart 修复时，外科医生的术前计划和治疗算法必须根据 Bankart 撕裂的程度和位置解决最佳患者定位。尽管在沙滩椅 (BC) 和侧卧位 (LD) 装置中进行关节镜 Bankart 修复后报告了积极的临床结果，但在侧卧装置中进行的修复已证明手术治疗后复发性不稳定的发生率显著降低。

治疗原理
在 LD 位置进行关节镜肩部稳定时，与 BC 位置相比，最显著的好处之一是由于 LD 定位器提供的牵引力，外科医生增加了工作空间以及盂肱关节内的可视化。此外，外科医生将更容易进入关节盂的 6 点钟位置以及下唇和后唇、下囊、肩峰下间隙和肩袖关节侧。

讨论
诊断性肩关节镜检查或关节镜肩关节稳定手术可以在患者处于 BC 或 LD 位置时进行。患者定位可能取决于外科医生的偏好或特定的预期程序，并且每个位置都有其固有的优点和缺点。 BC 位置便于肩部的解剖定位，提供出色的肩峰下空间可视化，并且需要最少的设备和设置时间；然而，为患者定位需要多个团队成员，并且 BC 位置不能提供进入关节盂下方和后下方的最佳通道。虽然 LD 设置需要额外的设备和更密集的培训来执行关节镜手术，但它避免了许多与 BC 位置相关的并发症，因为它允许更大的前、下和后关节盂进入和可视化，以及增加的盂肱关节工作空间。

尽管直接比较患者在 LC 和 BC 位置对关节镜肩部稳定的结果的文献有限，但多项研究分别报告了每种结果。 Frank 等人最近对 64 项研究进行了系统评价。显示在关节镜前稳定后，BC 位置的相关复发率不稳定性为 14.65 ± 8.4%（范围，0% 至 38%），而 LD 位置为 8.5% ± 7.1%，范围为 0% 至 30%（p = 0.002)。然而，关于术后运动范围的丧失，两种姿势之间没有显著差异。对两种患者体位复发率差异的一种解释是，手术成功取决于外科医生在前下关节盂缘放置足够数量的锚钉以提供包膜张力的能力。由于前部不稳定情况下最常见的损伤区域位于关节盂和盂唇的前下部分，因此外科医生和手术的整体结果可能会受益于 LD 位置提供的增加的 3 点至 6 点钟位置.需要进一步研究直接比较 LD 或 BC 位置的结果，以便决定性地确定关节镜前稳定的最佳患者定位。

参考资料：
Loh B, Lim JBT, Tan AHC. Is clinical evaluation alone sufficient for the diagnosis of a Bankart lesion without the use of magnetic resonance imaging? Ann Transl Med. 2016;4(21):419. doi:10.21037/atm.2016.11.22.
Frank RM, Saccomanno MF, McDonald LS, Moric M, Romeo AA, Provencher MT. Outcomes of arthroscopic anterior shoulder instability in the beach chair versus lateral decubitus position: a systematic review and meta-regression analysis. Arthroscopy. 2014;30(10):1349-1365. doi:10.1016/j.arthro.2014.05.008.
Imhoff AB, Ansah P, Tischer T, et al. Arthroscopic repair of anterior-inferior glenohumeral instability using a portal at the 5:30-o'clock position: analysis of the effects of age, fixation method, and concomitant shoulder injury on surgical outcomes. Am J Sports Med. 2010;38(9):1795-1803. doi:10.1177/0363546510370199.
Mologne TS, Provencher MT, Menzel KA, Vachon TA, Dewing CB. Arthroscopic stabilization in patients with an inverted pear glenoid: results in patients with bone loss of the anterior glenoid. Am J Sports Med. 2007;35(8):1276-1283. doi:10.1177/0363546507300262.
Nho SJ, Frank RM, Van Thiel GS, et al. A biomechanical analysis of anterior Bankart repair using suture anchors. Am J Sports Med. 2010;38(7):1405-1412. doi:10.1177/0363546509359069.
Brophy RH, Marx RG. The treatment of traumatic anterior instability of the shoulder: nonoperative and surgical treatment. Arthroscopy. 2009;25(3):298-304. doi:10.1016/j.arthro.2008.12.007.
Harris JD, Gupta AK, Mall NA, et al. Long-term outcomes after Bankart shoulder stabilization. Arthroscopy. 2013;29(5):920-933. doi:10.1016/j.arthro.2012.11.010.
Lenters TR, Franta AK, Wolf FM, Leopold SS, Matsen FA III. Arthroscopic compared with open repairs for recurrent anterior shoulder instability. A systematic review and meta-analysis of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(2):244-254. doi:10.2106/JBJS.E.01139.
Uhorchak JM, Arciero RA, Huggard D, Taylor DC. Recurrent shoulder instability after open reconstruction in athletes involved in collision and contact sports. Am J Sports Med. 2000;28(6):794-799. doi:10.1177/03635465000280060501.
Dickens JF, Owens BD, Cameron KL, et al. Return to play and recurrent instability after in-season anterior shoulder instability: a prospective multicenter study. Am J Sports Med. 2014;42(12):2842-2850. doi:10.1177/0363546514553181.
Lizzio VA, Meta F, Fidai M, Makhni EC. Clinical evaluation and physical exam findings in patients with anterior shoulder instability. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017;10(4):434-441. doi:10.1007/s12178-017-9434-3.
Owens BD, Agel J, Mountcastle SB, Cameron KL, Nelson BJ. Incidence of glenohumeral instability in collegiate athletics. Am J Sports Med. 2009;37(9):1750-1754. doi:10.1177/0363546509334591.
Peruto CM, Ciccotti MG, Cohen SB. Shoulder arthroscopy positioning: lateral decubitus versus beach chair. Arthroscopy. 2009;25(8):891-896. doi:10.1016/j.arthro.2008.10.003.
Li X, Eichinger JK, Hartshorn T, Zhou H, Matzkin EG, Warner JP. A comparison of the lateral decubitus and beach-chair positions for shoulder surgery: advantages and complications. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(1):18-28. doi:10.5435/JAAOS-23-01-18.
Higgins JD, Frank RM, Hamamoto JT, Provencher MT, Romeo AA, Verma NN. Shoulder arthroscopy in the beach chair position. Arthrosc Tech. 2017;6(4):e1153-e1158. doi:10.1016/j.eats.2017.04.002.
Rains DD, Rooke GA, Wahl CJ. Pathomechanisms and complications related to patient positioning and anesthesia during shoulder arthroscopy. Arthroscopy. 2011;27(4):532-541. doi:10.1016/j.arthro.2010.09.008.
Skyhar MJ, Altchek DW, Warren RF, Wickiewicz TL, O'Brien SJ. Shoulder arthroscopy with the patient in the beach-chair position. Arthroscopy. 1988;4(4):256-259. doi:10.1016/S0749-8063(88)80040-9.
Hamamoto JT, Frank RM, Higgins JD, Provencher MT, Romeo AA, Verma NN. Shoulder arthroscopy in the lateral decubitus position. Arthrosc Tech. 2017;6(4):e1169-e1175. doi:10.1016/j.eats.2017.04.004.
Ahmed I, Ashton F, Robinson CM. Arthroscopic Bankart repair and capsular shift for recurrent anterior shoulder instability: functional outcomes and identification of risk factors for recurrence. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(14):1308-1315. doi:10.2106/JBJS.J.01983.
Boileau P, Villalba M, Héry JY, Balg F, Ahrens P, Neyton L. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(8):1755-1763. doi:10.2106/JBJS.E.00817.
Privitera DM, Bisson LJ, Marzo JM. Minimum 10-year follow-up of arthroscopic intra-articular Bankart repair using bioabsorbable tacks. Am J Sports Med. 2012;40(1):100-107. doi:10.1177/0363546511425891.
Bottoni CR, Smith EL, Berkowitz MJ, Towle RB, Moore JH. Arthroscopic versus open shoulder stabilization for recurrent anterior instability: a prospective randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2006;34(11):1730-1737. doi:10.1177/0363546506288239.
Thal R, Nofziger M, Bridges M, Kim JJ. Arthroscopic Bankart repair using Knotless or BioKnotless suture anchors: 2- to 7-year results. Arthroscopy. 2007;23(4):367-375. doi:10.1016/j.arthro.2006.11.024.
Mishra A, Sharma P, Chaudhary D. Analysis of the functional results of arthroscopic Bankart repair in posttraumatic recurrent anterior dislocations of shoulder. Indian J Orthop. 2012;46(6):668-674. doi:10.4103/0019-5413.104205.
Roth CA, Bartolozzi AR, Ciccotti MG, et al. Failure properties of suture anchors in the glenoid and the effects of cortical thickness. Arthroscopy. 1998;14(2):186-191. doi:10.1016/S0749-8063(98)70039-8.

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