开放性胫骨骨折髓内钉

概要
胫骨因其皮下位置而特别容易发生开放性骨折。上覆软组织的状态被认为是骨折管理策略的关键决定因素。由于软组织损伤程度和感染风险，髓内钉被骨科界广泛认可为大多数移位、开放性胫骨干骨折的首选治疗方法。开放性和闭合性骨折都适合钉扎。有时，需要钢板和外固定器来处理某些胫骨骨折。

本文描述了使用髓内钉稳定开放性胫骨干骨折。在对骨折部位进行大量冲洗和清创后，使用经髌腱劈开暴露钉入点。随后是骨折复位、顺序扩孔、钉插入和锁定。最后，在对侧胫骨上演示了近端胫骨牵引销插入技术。

案例概述
背景
胫骨骨干骨折可以发生在整个年龄范围内，并且可以作为各种事故的结果出现。它们的范围从年轻患者常见的高能量粉碎性骨折到老年患者常见的低能量机制的螺旋形骨折。胫骨干骨折通常通过髓内 (IM) 钉以及螺钉和钢板构造来治疗。这两种方法都已被证明是有效的，并且感染的风险很低。很多时候，当骨折开放时，通常是来自高能量机制的年轻患者，IM 钉是首选，因为它对周围软组织的创伤较小。在这里，描述了在开放性胫骨干骨折中使用 IM 钉的适应症和方法。

患者的重点病史
这些伤害通常是高能量机制的结果，在一项研究中，机动车碰撞和运动事故约占病例的 60%，跌倒或袭击占另外 20%。应获得完整的历史记录以及有关事件的详细信息。相关细节的示例可能是该患者是驾驶员还是乘客，是否佩戴了约束装置，是否展开了安全气囊，是否失去知觉，或者患者之前是否曾对受影响的腿进行过任何伤害或手术。所有这些项目都可以帮助指导二次检查，并可能对手术计划产生影响。评估患者的心智能力并确保受伤或中毒不会影响他们给予知情同意的能力也很重要。

体格检查
初试：

重要的是不要让开放性骨折分散整个身体检查的注意力。评估骨折部位后，应清除粗大的碎屑和污染，并用无菌盐水清洗。应尝试减少以尽量保持暴露的骨骼被软组织和皮肤压力覆盖，以避免皮肤坏死。应进行神经血管检查，尤其是骨折部位的远端。如果需要，可以使用多普勒超声来确定远端灌注是否完整。任何对中断的担忧都应立即进行血管外科会诊和 CT 血管造影以确保血管通畅。应该注意的是，在某些情况下，在远端没有可触及脉搏的情况下，复位严重移位的骨折可以允许灌注恢复。感觉和运动功能的评估有助于在进入手术室之前确定软组织损伤的程度，以帮助管理手术计划和术后预期。

二次测试：

因为这些通常是高能量创伤的结果，所以这些患者经常伴随受伤。彻底的二次检查对于帮助优先考虑护理至关重要。在某些情况下，需要使用损伤控制骨科 (DCO) 护理。这可能涉及临时放置外固定或骨骼牵引，同时处理其他伤害。经常检查这些患者的隔室也很重要，因为胫骨损伤会导致腿部隔室综合征，即使是开放性骨折也是如此。

成像
平片常用于表征断裂位置和断裂模式。还应获取膝盖和脚踝的图像，以排除对相邻关节的任何伤害。

治疗方案
当覆盖的皮肤受到侵犯时，骨折被描述为“开放性”。这些损伤需要前往手术室，因为需要进行术中冲洗和清创，其中将无菌盐水注入伤口以清除任何碎屑，并去除死亡或失活的组织。使用钢板和螺钉的构造是可能的，并且受到一些人的青睐，但在这些情况下，IM 钉通常是首选，因为它们允许立即负重并减少软组织损伤。然而，已经证明，与使用髌上钉或钢板和螺钉结构相比，使用髌下钉发生对线不良的风险更大。

治疗原理
使用 IM 胫骨钉的目的是减少骨折部位，并提供一种术后保持复位的方法。 IM 钉还允许患者立即将重量放在他们的四肢上，并允许更早地恢复功能，并降低并发症的风险，例如血栓。此外，已发现胫骨的 IM 钉具有更短的手术时间并且更容易移除。六个月时钉钉和电镀之间的残疾评分已被证明没有什么不同。

特别注意事项
如前所述，在某些多发伤情况下，需要 DCO。这可能会改变患者原本会接受的典型护理过程。

手术技术
一旦患者进入手术室，需要进一步打开伤口，对骨折部位及周围软组织进行清创。切口应足够大以暴露受伤区域。一旦暴露，使用刮匙清除坏死组织，并用 3-12 L 生理盐水冲洗。冲洗完成后，继续进行骨折复位。

三角形可用于帮助以最有利于获得和保持复位的方式定位腿部，同时仍然能够使用术中透视。膝盖保持在弯曲位置，以便接近将要插入钉子的胫骨近端。

用记号笔标出开口切口。使用髌骨下极和胫骨结节的解剖标志进行经髌腱入路的切口。切口可以分两次进行，通过皮肤更浅的切口，然后在胫骨水平上进行更具侵略性的深切口。应注意仅在与其纤维平行的方向上侵犯肌腱，以促进闭合并最大限度地减少肌腱损伤。

打开切口后，徒手使用导丝进入胫骨的 IM 管。这应该从尽可能向后开始，同时仍然保持在平台关节部分的前面。它应该沿着胫骨的解剖轴放置，并使用木槌敲击到位。在这种方法中，所需的起点正好在胫骨平台关节面的前面，并且正好在胫骨外侧脊柱的内侧。应通过透视检查位置，以便在推进导丝之前验证起点和轨迹。一旦在前后视图和侧视图中验证起点和轨迹是可接受的，使用电源线驱动器推进线。一旦导线在根管内处于所需位置，使用开口铰刀从钉子路径中清除皮质骨。注意将组织保护器完全固定在皮质骨上，以免对关节软骨和周围软组织造成医源性损伤。

接下来，移除开口铰刀、组织保护器和导线，并将球头导丝插入骨折水平。使用透视确保导线留在 IM 管内，并且不会从骨折部位退出。可以在球下方的导线上放置一个小弯曲，以帮助将导线引导到所需位置。如果需要，可以使用 T 型手柄夹头和木槌来帮助驱动线材。导丝应在根管内尽可能中心地向远端驱动，直至靠近平台上方的骺瘢痕附近。

然后在电线上使用尺子以确定所需钉子的长度。尺子应该一直坐在皮质骨上。一旦确定了钉子的长度，就需要对根管进行扩孔。这可以使钉子更好地填充根管并提供更好的内部支撑。在连接到动力驱动器之前，最小的铰刀应放置在导丝上并固定在皮质骨上。将铰刀向后退时应使用推线器，以保持线在 IM 根管内的位置。如果需要，可以使用灵活的铰刀。取出铰刀时，应将其停在近端根管内，用手取出，以保护软组织。扩孔应逐渐增加，直到在骨干峡部观察到颤振。

一旦确定了钉子的直径，就可以将其放置在导丝上并进入 IM 管。可以使用附在钉子上的撞击垫将钉子敲击到位。

一旦使用透视确定钉子位于所需位置，就可以固定目标夹具，这将允许指导放置互锁螺钉。夹具中可以使用三重套筒来确定皮肤的进入点，然后可以用皮肤刀切开。可在切口中使用凯利钳或止血钳清除螺钉路径中的软组织。完成后，可以将三重套筒放回夹具中并靠在皮质骨上。然后移除三重套筒的中间部分，并使用钻头钻穿两个皮质。深度可以从钻头深度导轨上测量或用手测量，并应引入适当长度的螺钉以锁定钉子。这应该针对可用的互锁螺钉位置进行。放置联锁装置后，应使用橡子驱动器卸下钉子的把手。近端互锁螺钉可用于将钉固定在近端骨中，而远端胫骨碎片可被操纵以获得所需的骨折复位。获得复位的常用工具是复位夹、轴向牵引和旋转点。一旦完成，应放置远端互锁螺钉以保持复位。使用完美圆圈技术放置远端互锁螺钉。放置所有互锁螺钉后，应检查腿的长度以确保对称和旋转适当。应获得最终的 X 射线，以确保保持还原并且所有植入物都在其所需位置。

在确认所有植入物就位并完成复位后，可以冲洗和闭合伤口。如此处所示，可以使用 Vicryl 进行深度闭合。闭合髌腱时应小心。尼龙或吻合钉可用于闭合皮肤。

胫骨 IM 钉放置后，患者能够立即负重。术后两周应取出尼龙或吻合钉。

讨论
胫骨干骨折通常发生在高能量创伤的情况下，并且可能伴随损伤，通常需要损伤控制骨科和分期手术。由于覆盖胫骨前部的组织数量很少，这些通常表现为开放性骨折。长骨骨折管理是稳定患者的关键方面，使用胫骨内的 IM 钉进行内部稳定是胫骨干骨折后确定性固定的绝佳选择，因为它允许立即负重以及需要最小的软组织破坏。

应根据具体情况对每位患者进行评估，以确定处理损伤的顺序和方式的优先顺序。一般来说，这些程序的结果是有利的。

SPRINT 试验调查了有助于对患者术前结果进行分层的预后因素。这些因素是高能量创伤、骨折间隙、术后完全负重、使用不锈钢植入物（与钛相比）以及通过铰孔插入植入物的开放性骨折。然而，发现铰孔对闭合性骨折有益。此外，未发现能够闭合且无需额外软组织手术的开放性骨折在不良结局方面存在统计学差异。该手术在骨科手术中很常见，因为胫骨是身体中最常发生骨折的长骨，并且通常耐受性良好且结果良好。本文概述了在开放性胫骨干骨折的情况下，使用经髌腱劈开入路放置胫骨 IM 钉的适应症、常见表现和操作细节。

参考资料：
Kwok, Chun Shing MBBS; Crossman, Paul T. FRCS (Tr and Orth); Loizou, Constantinos L. MRCS Plate Versus Nail for Distal Tibial Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis, Journal of Orthopaedic Trauma: September 2014 - Volume 28 - Issue 9 - p 542-548. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000068
Vallier, Heather A. MD Current Evidence: Plate Versus Intramedullary Nail for Fixation of Distal Tibia Fractures in 2016, Journal of Orthopaedic Trauma: November 2016 - Volume 30 - Issue - p S2-S6. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000692
Guo JJ, Tang N, Yang HL, et al. A prospective, randomized trial comparing closed intramedullary nailing with percutaneous plating in the treatment of distal metaphyseal fractures of the tibia. J Bone Joint Surg Br. 2010;92:984–988. https://doi.org/10.1302/0301-620X.92B7.22959
Gardner, Michael J. MD In Displaced Distal Tibial Fractures, Intramedullary Nail and Locking Plate Fixation Did Not Differ in Terms of 6-Month Disability, The Journal of Bone and Joint Surgery: August 15, 2018 - Volume 100 - Issue 16 - p 1435. https://doi.org/10.2106/JBJS.18.00635
Märdian S, Schwabe P, Schaser KD. Tibiaschaftfrakturen [Fractures of the tibial shaft]. Z Orthop Unfall. 2015;153(1):99-119. https://doi.org/10.1055/s-0033-1358089
Morgan Laigle, Louis Rony, Raphaël Pinet, Romain Lancigu, Vincent Steiger, Laurent Hubert Enclouage centromedullaire des fractures ouvertes de jambes chez l’adulte. à propos de 85 cas. Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Volume 105, Issue 5, September 2019, Pages 649-653. Access: https://soo.com.fr/download/media/d08/d59/07-rony-louis.pdf.
Effect of Locking Plate Fixation vs Intramedullary Nail Fixation on 6-Month Disability Among Adults With Displaced Fracture of the Distal Tibia: The UK FixDT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(18):1767-1776.  https://doi.org/10.1001/jama.2017.16429
Metcalf KB, Brown CC, Barksdale EM 3rd, Wetzel RJ, Sontich JK, Ochenjele G. Clinical Outcomes After Intramedullary Nailing of Intraarticular Distal Tibial Fractures: A Retrospective Review. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2020;4(6):20.0008. Published 2020 Jun 10.  https://doi.org/10.5435/JAAOSGlobal-D-20-00088
Schemitsch EH, Bhandari M, Guyatt G, et al. Prognostic factors for predicting outcomes after intramedullary nailing of the tibia. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(19):1786-1793.  https://doi.org/10.2106/JBJS.J.01418
Pramer A, Furner S, Rice DP. Musculoskeletal conditions in the United States. Park Ridge, ILL., AAOS 1992.