舌下神经刺激器

概要
阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 是一种常见的疾病，有几种有效的治疗策略围绕着缓解气道阻塞。 OSA 治疗的金标准仍然是持续气道正压通气 (CPAP)，但存在其他选择。在过去十年中开发的最新疗法通过手术植入装置利用舌下神经刺激 (HGNS)。当患者激发灵感时，该设备会发送类似于心脏起搏器的电脉冲。这种冲动会激活舌下神经的目标分支，从而刺激伸出舌头并向后打开气道的肌肉。这种机制已被证明可以通过在吸气时激活这些肌肉来减少气道阻塞。除了详细说明事件的时间顺序外，该案例还概述了各种复杂的解剖结构，这些结构是为了安全有效地植入舌下神经刺激器而确定的。请注意，已经开发了更新设备和手术程序，并且该特定视频涉及原始设备和手术技术。

案例概述
背景
阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 的特征是睡眠期间发生的上呼吸道塌陷继发的反复发作的呼吸暂停。呼吸暂停的发作不仅会扰乱睡眠模式，还可能导致慢性低氧血症，导致交感神经系统过度活跃、内皮功能障碍和全身氧化应激。由于这些病理效应，OSA 与多种慢性健康状况相关，包括肥胖、高血压、心力衰竭、心房颤动、中风和 II 型糖尿病。目前估计全球患病率接近 10 亿人，美国是发病率最高的国家之一。鉴于受 OSA 影响的个体数量众多，多种治疗方案都发挥了作用。

尽管有多种因素的影响，但在许多 OSA 病例中，一个主要因素是睡眠期间发生的咽肌张力降低。治疗的重点是抵消这种阻塞过程的不同方法。已确立的 OSA 治疗金标准是持续气道正压通气 (CPAP)。 CPAP 确实有效缓解 OSA；然而，依从率通常很差，估计长期依从性约为 30-60%。由于对 CPAP 的依从性相对较低且疾病患病率较高，因此一直在努力开发 CPAP 的替代品。这些包括鼻、口腔和口咽手术，或多个部位的组合。这些程序的成功率，即使在多级设置中，也没有取代 CPAP 作为标准治疗。舌下神经刺激 (HGNS) 是一种相对较新的替代方法，用于 CPAP 治疗失败的中度至重度 OSA 患者。

重点历史
鉴于需要 CPAP 治疗失败才能满足舌下刺激的标准，患者可能会被诊断为 OSA 的睡眠专家转诊。然而，识别症状很重要，因为确定的基线可能有助于确定手术后治疗的有效性。患有 OSA 的人可能会在白天和夜间出现症状。常见的夜间症状包括打鼾、夜间喘气/窒息或难以入睡。白天最明显的症状包括嗜睡或疲劳、头痛、记忆障碍或注意力不集中。然而，患者可能根本没有任何抱怨，因为他们是由重要的其他人转介到诊所的，他们注意到在睡觉时打鼾或喘气。

体检
彻底的身体检查可能有助于排除可能导致患者症状的其他异常情况。患者可能出现血压升高，因为高血压与 OSA 之间存在关联。身体习惯是考试时要注意的事情。肥胖不仅是 OSA 的危险因素，而且由于术前内窥镜检查期间诊断出的异常解剖结构，它可能阻止患者成为该手术的候选人。进行药物诱导睡眠内窥镜检查 (DISE) 以评估软腭并确定气道解剖结构是否适合该程序。这将在特殊注意事项下进一步详细讨论。

自然历史
目前，HGNS 仅获准用于成人。然而，重要的是要注意 OSA 可以发生在任何年龄。 OSA 的主要儿科危险因素包括肥胖、扁桃体肥大、颅面异常和神经肌肉疾病。成人纵向队列研究表明，最近体重增加与患 OSA 的机会增加有关。

治疗方案
CPAP 是 OSA 患者的一线治疗。对于不能耐受 CPAP 的轻度至中度 OSA 患者，可以选择尝试在夜间佩戴口腔矫治器。口腔矫治器通常会重新定位下颌骨，以尝试打开气道。除舌下刺激外，手术选择包括悬雍垂腭咽成形术 (UPPP)、扁桃体切除术和腺样体切除术（常见于儿童）以及上颌下颌前移。患者可能会因生活方式的改变而得到改善，例如运动和减肥。

治疗原理
对于不能耐受或无法改善 CPAP 治疗的特定 OSA 患者，HGNS 是一种替代选择。这种治疗的目标是解决疾病或降低通过呼吸暂停-低通气指数 (AHI) 衡量的疾病严重程度。

特别注意事项
舌下刺激经 FDA 批准用于 18 岁及以上已失败或无法耐受 CPAP 治疗的患者。患者还必须满足其他几项标准才能获得设备/手术覆盖范围的批准。这些包括由 AHI 确定为 15-65 的重度 OSA、中枢性呼吸暂停指数 < AHI 的 25%、BMI ≤ 32 以及没有完全同心塌陷证据的药物诱导睡眠内窥镜检查 (DISE)。患者还必须具有适合该程序的解剖结构。鉴于舌下刺激的目标是通过颏舌肌的作用突出舌头，气道塌陷的类型至关重要。在术前期间进行 DISE，以检查解剖结构并确定气道塌陷的类型。腭后或前后气道塌陷是首选，因为这已被证明对舌下刺激反应良好。气道向心塌陷的患者不适合该手术，因为塌陷的程度和性质太严重而无法通过舌下刺激来克服。其他禁忌症包括 25% 的 AHI 出现中枢性或混合性呼吸暂停、由于先前的手术或神经系统状况而缺乏上气道控制、无法操作设备的患者、怀孕以及需要某些类型 MRI 的患者。重要的是要注意，只要将设备带到现场，就要使用双极烧灼，因为单极烧灼可能会损坏设备。

讨论
这种情况下，首先将电极放置在舌外侧，然后再放置到颏舌肌中。电极确保该装置刺激舌下神经的正确分支，最终目标是通过颏舌肌收缩实现舌头的突出。电极放置后，识别并标记外部解剖结构，以绘制切口的三个位置。应注意识别颈外静脉，因为这在隧道开挖过程中可能存在风险。该过程首先确定用于放置刺激导线的舌下神经。切口的绘制类似于下颌下腺切除术，在下颌体下方两个指宽处，以降低对下颌边缘神经的风险。一旦舌下神经被分离，包涵体分支的耦合是使用神经刺激与颏舌肌中的上述电极完成的。随后将包含夹杂物分支的引线固定到位。刺激导线到位后，在前胸壁上制作一个用于发生器的口袋，并将呼吸感应导线放置在肋间内外肌之间的下方。一旦所有三个组件都就位，然后将引线穿过隧道并连接到发电机。最后，在关闭之前对设备进行了广泛的测试。

在患者康复的初始恢复期间，该设备会关闭。手术后大约一周，拆线，患者可以恢复日常生活活动，第一个月限制剧烈的上肢运动。从手术后的 1 个月到 3 个月，打开患者的设备并使用多导睡眠图将其滴定到正确的设置。患者每 5-12 个月进行一次随访，以确保设备正常工作。

本案中的 HGNS（美国明尼苏达州 Inspire）于 2014 年获得 FDA 批准，几年前已在美国境外使用。从那时起，研究一直在研究这种疗法的安全性和有效性。从 2016 年到 2018 年，ADHERE 登记处收集了 508 名个人关于 OSA 的主观和客观测量的数据，他们分别使用了 Epworth 嗜睡量表 (ESS) 和 AHI。一年内，ESS 的中位数提高了 5 个百分点，AHI 从每小时 34 次的中位数下降到 7 次。值得注意的是，在 508 人中，该程序的不良事件率为 2%。这包括通过压力控制的术中出血、血清肿、短暂的构音障碍和短暂的舌无力。

另一项值得注意的研究 STAR 试验在 2018 年发布了一组 97 人的五年数据。 STAR 试验在疾病严重程度和生活质量方面都有类似的改善。最近的一项研究跟踪了 20 名患有唐氏综合症的青少年（中位年龄为 16 岁），他们接受了 HGNS 治疗难治性 OSA。手术后两个月，这些人的 AHI 平均下降了 85%。部分由于这些结果，FDA 最近将这种疗法的批准年龄从 22 岁降低到 18 岁。总而言之，似乎有证据继续支持这种手术干预治疗 OSA。

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