肘关节镜

概要
肘关节镜检查是一项技术要求很高的手术，但与传统的关节切开术相比，它以最小的手术暴露和更快的恢复速度评估整个肘关节的病理学非常有用。肘关节的神经血管结构靠近关节，因此存在损伤这些结构的风险，因此必须注意充分了解肘部解剖结构并为畸变做好准备。肘关节镜检查可用于诊断，如本视频文章中所述，或通过手术治疗各种疾病，包括韧带撕裂、游离体、关节囊僵硬、肘部剥脱性骨软骨炎、骨赘清创术和外上髁炎。既往有尺神经转位的患者是肘关节镜检查的相对禁忌症，因为在门静脉放置期间尺神经损伤的风险很高。

案例概述
进行历史记录时要问的问题1：
是否有反复肘关节脱位的病史？
有肘关节不稳吗？时间是什么？
活动范围有疼痛吗？
是否有完整的运动范围？
涉及什么关节？它可以是铰链关节或近端桡尺关节。
有没有诱发创伤？
以前是否有肘部外伤或手术？
肘部会移位吗？朝什么方向？
后外侧旋转移位是最常见的方向。
鹰嘴骨折可能会出现前移。
外翻不稳定可能见于 MCL 创伤后破裂或桡骨头骨折，也可能见于重复性压力和超负荷导致 MCL 前束带减少或破裂的运动员。
LCL 复合体破坏时可能会出现内翻不稳定。
位移程度如何？
枢轴移位测试可能会出现后外侧旋转半脱位（第 1 阶段）
可能存在不完全脱位，冠状突位于滑车下方（第 2 阶段）
肱骨后面的冠状突可能完全脱位（第 3 期）
肘部是否反复出现、咔哒声、弹响、叮当声或锁定？

体检
进行体格检查的提示：
目视检查是否有明显的畸形、皮肤损伤、红斑或积液。
触诊肱骨、肘关节、桡骨和尺骨。寻找指示隐匿性骨折的压痛。
观察并记录肘部运动范围。观察任何机械阻碍运动或疼痛的运动范围。评估屈曲 0 度和 30 度时的不稳定性。
在屈曲 30 度时，内侧副韧带 (MCL) 复合体是主要稳定器。仅在 30 度的不稳定表明 MCL 病理。
在完全扩展中，存在其他骨和软组织约束。此处的不稳定性表明更广泛的损伤，可能涉及前囊和后囊。
观察肘部旋后和旋前。

特殊测试：
横向枢轴移位恐惧测试。患者仰卧，手臂过头，前臂旋后，握住肘部远端和手腕附近，并在弯曲时施加外翻和压缩力。这将重现症状并引起肘部即将脱臼的感觉。屈曲时，桡骨和尺骨应该随着肱骨的撞击而减小。

成像
成像应包括肘部的 AP 和侧位视图，以评估骨折或可见的游离体。应采取侧向应力视图，最好是透视下的外翻和内翻应力，以评估移位。关节间隙扩大 > 2 mm 表示不稳定。肘部 MRI 可以提供 MCL 的良好可视化。 CT 关节造影可以帮助评估 MCL 下表面的撕裂。

自然历史
肘部稳定性来源于骨关节、关节囊和韧带的静态力与肌肉和肌腱的动态力的组合。 MCL 复合体由 MCL 的前束 (AMCL) 和后束 (PMCL) 以及横斜束组成。 AMCL 在整个肘部运动范围内都是绷紧的，并提供至少 70% 的外翻稳定性。外侧副韧带（LCL）复合体由环状韧带、桡侧副韧带（RCL）、外侧尺侧副韧带（LUCL）和副外侧副韧带组成。 LUCL 是对抗后外侧不稳定最重要的稳定器。慢性外翻不稳定通常是由于投掷运动员或进行过头活动的运动员过度使用所致。由于频繁使用肌肉或外在负荷导致的重复性压力会长时间对 MCL 施加外翻力，而没有时间进行充分愈合。这导致外翻-伸展超负荷综合征，其定义为 MCL 减小、桡骨小头和后内侧尺肱关节受压。随后的鹰嘴撞击会导致炎症和骨赘，这些骨赘会骨折并形成松散的身体。可能导致疼痛和屈曲挛缩。肘关节脱位可能会发生急性 MCL 破裂，并且在没有重复应力的情况下，通常会充分愈合并且不会导致外翻肘关节不稳定。松散的身体也可能由骨性肘部结构的剥脱性骨软骨炎引起。

治疗方案
肘关节镜可用于诊断和治疗目的，作为更具侵入性的手术关节切开术的替代方法。该技术可用于诊断炎症性、退行性或创伤性关节炎、游离体、肘部骨折的急性评估以及病因不明的肘部疼痛的评估。该技术可用于游离体的治疗性提取、小头骨剥脱性骨软骨炎的清创、治疗类风湿性关节炎的滑膜切除术、网球肘松解术、桡骨头切除术、关节炎情况下的粘连松解和骨赘提取、关节囊切除术、肘部不稳定和肘部韧带重建和肘部骨折的关节镜复位。

评估结构
近端前外侧入口：用于评估内侧肘关节、桡肱关节和外侧隐窝。注意避免损伤桡神经。
前外侧入口：用于评估肱骨远端、滑车脊和冠状突。您可以通过倾斜关节镜来评估桡骨头。注意避免损伤桡神经。
近端前内侧（上内侧）入口：可用于评估前室、小头和桡骨头。也可以评估环状韧带，因为它经过桡骨颈。滑车、冠状突和冠状窝也可以通过这个入口观察到。注意避免损伤尺神经。
前内侧入口：用于检查外侧肘关节和近端关节囊插入。注意避免损伤前臂内侧皮神经。
后外侧入口：用于评估鹰嘴窝、鹰嘴突和后滑车。注意避免损伤前臂内侧和后部皮神经。
辅助后外侧入口：用于评估后外侧隐窝。
直接横向（软点）入口：用于关节扩张和评估下头骨和桡尺关节。注意避免损伤前臂后部皮神经。

此程序的基本原理
诊断性肘关节镜检查是一种以最少的手术暴露全面评估肘关节的方法。它特别适用于评估导致韧带撕裂、关节囊、滑膜、游离体、粘连和软骨损伤的肘部创伤。此外，许多治疗干预可以通过如上所述的关节镜入口进行。

肘关节镜检查的特殊注意事项和禁忌症
禁忌症包括会使入口放置困难或危险的扭曲解剖结构。在门静脉放置过程中，应始终注意避开尺神经、内侧神经、桡神经、前臂内侧和后部皮神经以及肱动脉，方法是在放置门静脉之前彻底评估骨性标志。肘部结构也可能因过度扩张或器械操作而受损。以前的尺神经转位不是绝对禁忌症，但在进行肘关节镜检查之前应仔细考虑，因为这会增加门静脉放置过程中神经损伤的风险。

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