桡骨远端切开内固定

概要
桡骨远端骨折是常见的损伤，每年每 10,000 人中有 27 人发生骨折。多达三分之二的骨折移位，需要复位以恢复腕部功能并避免神经血管受损。当仅通过闭合复位不能实现充分复位时，可以考虑闭合复位和经皮针扎与切开复位和内固定。在这里，介绍了一名中年女性在伸出的手摔倒后出现桡骨远端背侧移位和成角骨折的病例。骨折采用切开复位及掌侧锁定钢板内固定治疗。概述了桡骨远端骨折的自然病程、术前护理、术中技术和术后注意事项。

案例概述
背景
桡骨远端骨折占急诊科所有骨科主诉的 17%。由于这些骨折中有三分之二在就诊时移位，因此在大多数情况下需要复位骨折。

治疗闭合手法不能达到满意对位的骨折的手术选择包括闭合复位经皮钉扎、闭合复位外固定，以及切开复位内固定（ORIF）。在比较这两种方法时，ORIF 已被证明与外固定相比，感染、并发症和畸形愈合的风险降低，尽管 ORIF 可能会增加肌腱断裂的风险。

患者的重点病史
获取病史，包括创伤机制、当前损伤的时间线和进展，以及受影响区域的任何先前损伤。

是低能量伤害还是高能量伤害？
是不是孤立的伤害？
患者是独立行走者还是需要辅助设备的人？
患者是否出现神经病变迹象（疼痛、刺痛、感觉丧失等）？

体检
检查：评估畸形、肿胀、瘀斑、出血和开放性伤口。
触诊：评估疼痛、捻发音和运动范围。
神经：针对正中神经进行有针对性的神经学检查，包括对桡骨三个半指的感觉和拇指外展力量的鱼际力量。
血管：评估腕部的桡骨和尺骨脉搏，并评估毛细血管再充盈以筛查血管损害。

成像
疑似桡骨远端骨折的标准评估包括至少两张 X 光片：后前 (PA) 视图和侧视图。 CT 对于术前计划目的也是合理的，以确定更大的骨折特征。

自然历史
桡骨远端骨折的自然病程取决于移位程度。移位的桡骨远端骨折的潜在并发症包括畸形愈合、僵硬、无力、肌腱断裂（最常见的是拇长屈肌）、腕管综合征或正中神经病变、复杂区域疼痛综合征、筋膜室综合征和创伤后关节炎。然而，无论是手术治疗还是非手术治疗，在可接受的对齐范围内继续愈合的桡骨远端骨折都可以完全康复。

治疗方案
非移位或轻微移位的骨折可以很容易地通过石膏或支架治疗进行非手术治疗。移位或不稳定骨折通常采用闭合复位和经皮固定、外固定和 ORIF 手术治疗。

治疗原理
ORIF 治疗桡骨远端骨折的主要目标是恢复腕部的解剖位置和功能。移位或不可复位骨折的内固定可降低长期骨折并发症的可能性，包括创伤后骨关节炎、活动范围缩小、畸形愈合和持续性功能障碍。此外，桡骨远端是伸肌腱功能的支点，因此在这种情况下，背侧成角骨折会降低肌腱机械优势并导致长期肌腱病变和手伸肌无力。

特别注意事项
桡骨骨折ORIF的绝对禁忌症很少。相对禁忌症包括严重骨质疏松症、功能状态低下的老年人、全身麻醉不耐受和患者偏好。

讨论
有两种经典的桡骨远端骨折方法来进行带锁定钢板固定的 ORIF；掌和背。根据骨折特征，外科医生可能更喜欢一种方法而不是另一种方法。在这种情况下，患者有一个轻微移位的背侧成角骨折，使用改良的亨利方法接近手掌。在这种技术中，在桡侧腕屈肌 (FCR) 肌腱上急剧切开一个切口，该切口位于桡动脉的尺侧，但位于正中神经的桡侧。 FCR 肌腱和桡动脉之间的平面得到发展，屈肌腱在尺侧活动，最桡侧的屈肌腱是拇长屈肌的肌腱。切开 FCR 肌腱鞘的底部以提供进入深掌侧隔室的通道，并使用 L 形切口将旋前方肌急剧抬高，首先沿径向表面，然后向远端靠近关节线。这为骨折部位提供了足够的通道。

在这种情况下，患者接受了用于内固定的掌侧锁定板。电镀选项包括背板、径向板、桥板和掌侧板。传统上，掌侧钢板主要用于手掌成角骨折。然而，有关背侧钢板的高并发症发生率的报道，包括伸肌腱断裂和关节僵硬，导致许多外科医生更喜欢掌侧钢板作为大多数桡骨远端骨折的首选治疗方式。话虽如此，掌侧电镀相对于背侧电镀的优越性仍在研究中。

掌侧钢板在历史上被认为具有较低的肌腱并发症风险，因为钢板放置在离屈肌腱较远的位置，并且可能在术中被旋前方肌覆盖。然而，有报道称掌侧钢板仍可能易受伸肌腱断裂的影响。此外，掌侧钢板还与其他常见并发症有关，如腕管综合征、正中神经损伤、神经失用和复杂的局部疼痛综合征。那么，大多数患者应该使用哪种电镀方法呢？为了回答这个问题，魏等人。 2013 年进行了一项荟萃分析，检查了背侧和掌侧电镀之间的并发症发生率。有趣的是，该小组发现背侧和掌侧电镀之间的并发症发生率总体上没有差异。然而，在亚组分析中，发现掌侧钢板患神经病变和腕管综合征的风险显著增加，而背侧钢板被发现会增加肌腱炎的风险。该小组还发现，总体而言，两组之间复杂区域疼痛综合征和肌腱断裂的风险没有显著差异。随后，迪塞尔多普等人。发现，在将掌侧钢板与下一代低剖面背板进行比较时，尽管与患者未受伤的手腕相比，掌侧钢板的活动范围略有增加，但每种方法之间的并发症发生率也没有差异。因此，作者主张手术方法应以外科医生的偏好和经验为指导，而不是考虑各种并发症的发生率。

手术后，在术后 10 至 14 天清洁和包扎伤口直至术后就诊。在此期间，建议患者用手进行日常生活活动，但避免剧烈活动。在办公室评估后，通常会使用夹板并开始康复。桡骨远端骨折的康复治疗可分为早期夹板、活动和加强三个阶段。大多数关节内和关节周围骨折的手术治疗的最终目标是关节面的恢复、骨折的稳定内固定和早期关节活动度。然而，目前尚未就桡骨远端骨折的最佳术后治疗方案达成共识。 Quadlbauer 等人 2017 年的一篇论文。在使用掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的患者中，比较了受伤腕部的早期活动与石膏固定。他们发现，与手腕固定的患者相比，早期活动康复的患者在矢状面和额状面的运动范围显著改善，前臂旋转 6 周改善，6 个月随访时握力增加，功能评分提高.早期活动还导致疼痛、物理治疗持续时间和复位损失没有变化，这提供了证据表明早期活动计划可能优于某些患者的长期石膏。因此，虽然仍在探索最佳康复方案，但早期转诊至物理治疗可能会在未来发挥关键作用。

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