De Quervain松解

概要
De Quervain 的释放是一种外科手术，用于在非手术治疗失败后治愈手腕第一伸肌室狭窄性伸肌腱鞘炎。该程序包括手术释放第一背侧隔室，注意从各自的鞘中完全释放拇长展肌 (APL) 和拇短伸肌 (EPB) 肌腱，同时保护桡神经感觉神经，以减压伸肌腱.该视频概述了 Asif Ilyas 博士用于在尸体手腕上进行 De Quervain 释放的手术技术。

De Quervain 的腱鞘炎概述
典型的临床表现
一位 44 岁的女性因右手腕疼痛而向您就诊。她报告说，她每天用双手在花园里工作大约 2 小时，而且她是右撇子。她抱怨她的症状包括右手腕桡侧疼痛，有时会沿着右前臂向上移动。这种疼痛逐渐变得更严重，她现在将其评为 6 分（满分 10 分），她说如果她使用拇指和手腕，疼痛会更严重，尤其是使用任何类型的抓握动作，比如拿着铲子。患者告诉您，她在日常活动中周期性地感觉到手腕桡侧有一种疼痛的弹响感，这让她感到不安。

人口统计
De Quervain 腱鞘炎（也称为 De Quervain 综合征）在女性中比男性更常见，并且最常见于惯用手的手腕。发病率最高的是 30-50 岁之间。由于重复和/或有力的运动以及拇指或第一背侧隔室的创伤，它与过度使用有关。产后母亲和提供婴儿护理的个人是 De Quervain 患者的一部分，他们往往更年轻，并且由于全天反复抱婴儿而受苦。

体检
通常观察到第一背侧隔室的压痛，并且该区域也可能有肿胀。在肿胀区域可触及充满液体的囊肿。腕部径向运动受阻会引起疼痛。没有金标准诊断测试；然而，Finkelstein 动作在典型情况下是积极的，并且已被证明具有 0.79 的观察者间重复性。 Finkelstein 动作包括握住患者的拇指并将其外展至尺骨；如果这种运动增加了桡骨茎突和拇长内收肌 (APL) 和拇短伸肌 (EPB) 肌腱路径上的疼痛，则认为是阳性测试。

自然史和推荐治疗
De Quervain 的腱鞘炎被认为是由 APL 和 EPB 腱鞘增厚引起的，这是由于粘多糖沉积和粘液样组织变性等退行性变化引起的，而不是炎症反应。支持带的这种增厚会损害 APL 和 EBP 肌腱的正常运动，导致腕部疼痛和腕部运动受损。如果不及时治疗，疼痛会逐渐加重，手腕功能会下降。包括将皮质类固醇注射到第一隔室以及休息和固定的保守治疗是一线治疗选择。报告的皮质类固醇注射成功率在 62-80% 之间，最多 2 次注射适当地注射到腱鞘中。保守治疗失败的患者可能需要手术松解以打开腱鞘并减轻肌腱上的压力。注射失败的最常见原因是缺少隔间和/或存在子隔间。

影像学研究
在 X 线平片上，手腕的前后位和侧位片可能会显示非特异性体征，如桡骨茎突肿胀，这些视图可用于排除骨折或腕关节炎等疾病。超声可用作诊断工具，重要发现包括第一背侧室支持带增厚、APL 和 EPB 肌腱水肿增厚，以及第一室鞘内液体增加。 MRI 高度敏感，可以发现超出超声能力的腱鞘炎和肌腱炎发现。 MRI 也可用于评估是否存在 EPB 子隔室。

手术技术
麻醉和患者体位
该程序可以在患者清醒的局部麻醉下进行，也可以在镇静和/或区域麻醉下进行。患者仰卧位，感兴趣的手臂横向伸展，仰卧并由扶手支撑。

切口部位准备
首先在手腕上标出 APL 和 EPB 肌腱的路径，以提供肌腱路径的视觉效果。在桡骨茎突远端的第一个伸肌隔室上标记您的切口部位。用局部麻醉剂在切口部位注射，并让患者确认注射后手术部位没有感觉，以确保达到足够的镇痛效果。

暴露/浅层解剖
切口可以纵向、倾斜或横向进行。纵向或斜切会减少无意中损伤桡神经的机会。最初保持切口浅，仅切穿表皮和真皮并保留皮下组织，以避免对桡感觉神经的无意损伤。一旦你暴露了皮下组织，就开始用剪刀纵向展开皮下组织，直截了当地解剖到第一个隔间。当您展开组织时，确定径向感觉神经分支并小心地收回它们。在整个手术过程中必须小心保护和缩回神经分支，以避免神经损伤。插入直角牵开器以保持切口打开并将神经分支保持在手术区域之外。

网状释放
完成第一个隔室的表面解剖后，肌腱应在其鞘内可见。释放应沿肌腱的背缘纵向进行。使用手术刀开始释放以逐渐打开支持带。逐步释放肌腱将使您在整个释放过程中确认神经分支的保护。沿着支持带的背侧边界进行释放，以降低术后肌腱半脱位的风险。一旦护套在近端方向完全释放，沿背侧边缘重复释放远端。

确认完成肌腱释放
APL 和 EPB 肌腱现在都应该清晰可见，APL 肌腱更大且掌侧，EPB 肌腱更小且位于背部。仔细检查两个肌腱是否有可能也需要释放的子隔室。尽管您已经对第一个隔室进行了减压，但这些肌腱可能有多个滑动，EPB 通常位于其自己的子鞘内。如果您确定子隔间，请重复纵向释放。可以通过用牵开器将肌腱拉出伤口来确认完全释放。释放所有子隔室后，检查隔室地板是否没有任何额外的滑膜炎，以便您只能看到桡骨和肱肌腱的插入。如果需要，肌腱切开剪刀可用于帮助活动肌腱，也可用于释放任何残留的粘连和清创可能在隔室中观察到的额外腱鞘炎。如果您的患者醒着，请指导他们移动拇指以确认隔间释放。取下牵开器并再次检查桡神经分支，以确保它们在关闭切口之前完全完好无损。

灌洗和伤口闭合
用无菌水彻底清洗伤口。要求患者移动手腕以再次确认完全释放，并确保没有肌腱半脱位。用缝合线缝合伤口，同时注意每次投掷时检查径向感觉神经，以避免在径向感觉神经分支中缝合。在闭合的伤口上涂上厚厚的软敷料。

术后护理
患者应穿软敷料至少 2-3 天，注意保持敷料干燥。建议使用保护性夹板。患者在 10-14 天后返回拆线。偶尔需要治疗，并根据需要推荐治疗。

术后结果
De Quervain 的发布被认为是保守治疗失败后第一室狭窄性腱鞘炎的有效长期治疗方法，患者满意度在 88-100% 之间。 2008 年对 De Quervain 的 94 次连续手术进行的一项研究仅发现 6 例术后并发症，100% 的患者在 10 年的随访中报告主观和检查时没有疼痛和触发。另一项对 43 个连续手术的研究发现，在 3 年的随访中，定义为无术后并发症的治愈率为 91%，其中 88% 的患者表示完全满意。

已发现患者报告的不满意与 De Quervain 手术后的长期并发症显著相关。显著的并发症包括肌腱亚室的不完全释放、肌腱半脱位和桡神经损伤。 Scheller 等发现 94 例中出现 6 例并发症，包括 1 例浅表伤口愈合、1 例延迟愈合和 4 例一过性桡神经损伤。在平均 3 年的随访中对 43 例连续病例进行检查时，有 2 例患者出现 De Quervain 腱鞘炎复发（5%）、1 例桡神经损伤（2%）和 1 例重度瘢痕压痛（2%）。

尽管需要进一步研究以更深入地了解 De Quervain 获释后并发症的发生率，但有一些循证建议可供外科医生遵循以降低并发症发生的风险。 Mellor 和 Ferris 回顾了 De Quervain 的 22 例手术，发现使用纵向切口与并发症的显著风险相关；在接受纵向切口的 17 名患者中，4 名美容效果不佳，6 名出现桡神经损伤。他们建议避免纵向切口可能会降低这些术后并发症的发生率。 Alexander 等人开发了 EPB 卡压试验，这是一种基于运动阻力疼痛的简单试验，以识别术前患者的 EBP 肌腱更有可能包含在其自身的亚鞘内。该测试显示了 81% 的特异性和 50% 的敏感性，用于确定术前是否存在单独的 EBP 鞘。虽然外科医生应始终在术中检查隔室是否存在亚鞘，但 EPB 卡压试验的阳性结果可以提醒外科医生在术前特别注意这一发现。

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