人工耳蜗

概要
对于出现双侧重度至重度感音神经性听力损失且从传统助听器几乎没有益处的患者，人工耳蜗可以通过直接刺激耳蜗神经来恢复听力。执行标准乳突切除术和面部凹陷方法以可视化圆窗龛和膜。打开圆窗膜，将人工耳蜗电极小心地插入鼓阶。几周后，患者返回并与专门的听力学家团队一起进行植入物激活。

案例概述
临床表现
在这种情况下，一名 65 岁的患者出现双侧进行性感觉神经性听力损失。他多年来一直使用助听器，但近年来开始失去他最初获得的好处。他接受了专门针对人工耳蜗植入的听力检查，并被视为双侧候选人。他是右撇子，选择这一侧首先植入。

他否认有脑膜炎、眩晕、严重噪音暴露、头部外伤或使用过化疗等耳毒性药物的病史。他确实有耳部感染病史，但否认有任何耳科手术。

体检
患者的体格检查无异常。他使用助听器进行交流，但在言语理解方面仍然存在很大困难。颅面无异常。休息时面部对称，双侧面部功能和感觉正常。外耳外观正常，双侧鼓膜和中耳空间也正常。

辅助研究
患者在儿童和青少年时期有耳部感染史，因此进行了计算机断层扫描 (CT) 扫描。这证明了一个通气良好的乳突腔和面部凹陷。耳蜗和前庭形态正常。磁共振成像（MRI）显示双侧耳蜗和面神经正常。

自然史
听力损失的预后取决于潜在的病因。对于患有先天性听力损失的患者，它可能以渐进或逐步的方式进展。同样，老年性耳聋患者通常会在高频范围内经历听力损失，这使得理解言语更加困难。最终，这些患者应该每年或每半年接受一次监测，或者在他们的听力出现明显变化时进行听力测试。

治疗方案
对于轻度听力损失的患者，如果他们在日常生活中经常出现的情况（会议、小组谈话等）有困难，治疗可能包括观察或早期使用助听器。随着听力损失的进展，建议不仅基于听力阈值，还基于安静环境和背景噪音情况下的语音理解。

本例治疗的理由
在这种情况下，患者不再从传统助听器中受益。虽然联邦药物管理局的具体适应症不断发展，超出了本案例的范围，但在成年患者中应考虑以下因素：

纯音平均听力水平为 70 dB 的严重或深度听力损失。
使用合适的助听器或进行放大试验。
开放式句子测试的辅助分数低于 60%。
没有中枢听觉损伤或缺乏听觉神经的证据。
没有证据表明有手术禁忌症。

一步一步的技术
请注意，这些是手术的一般步骤，并且在如何完成这方面存在显著差异。

麻醉
需要进行全身气管内麻醉。在诱导期间或在进行面神经监测的情况下，不应使用长效麻痹剂。

病人定位
病人保持仰卧在手术室的桌子上。根据外科医生的喜好，可以使用凝胶环来稳定头部，或者可以将其平放在桌子上。病床应与麻醉师旋转 180 度，在整个病例中，应外科医生的要求，病床由麻醉团队控制。

面部神经监测
与许多其他耳科手术一样，建议在人工耳蜗手术期间监测面神经。

准备病人
为患者做准备的具体方法因外科医生的偏好而异。头发通常在乳突后面剃掉，这样可以准备好该区域，并且窗帘可以在没有头发进入现场的情况下粘住。然而，如果通过标准骨膜袋固定植入物不可行，则可能需要向上延伸切口，在覆盖手术区域时应考虑这一点。可以使用标准的 Betadine 制剂，并且在手术期间可以使用 Ioban 将耳朵向前固定。

程序详情
计划进行耳后切口，通常沿颞线在耳后沟后面延伸 1.5-2.0 厘米。

通过皮肤和皮下组织切开一个切口，然后在该平面内向前和向后抬高。这样做是为了使骨膜切口可以与皮肤切口交错排列，以便在任何表面伤口破裂的情况下，接收器刺激器不会暴露。沿颞线切开骨膜切口，将乳突尖一分为二，骨膜向前抬高。如果外科医生计划使用骨膜下袋，则应将后部和上部皮瓣抬高到最低限度。此时还可以采集少量筋膜和肌肉，用于稳定圆窗和面部凹陷处的植入物。

接下来，确定人字形缝合线并抬高其上方的骨膜。这是在后部然后向上进行，直到遇到来自颞顶缝线的阻力。在这些范围内，创建了骨膜下袋。它的尺寸应相应调整，以适应人工耳蜗接收器刺激器的硅胶“尺寸器”。它可以在此时移除或留在原位，直到将植入物带到现场。进行三维乳突切除术。对于一些外科医生来说，如果使用直电极，则可以收集骨板以在插入后用于稳定。否则，乳突切除术的范围可能比其他慢性耳部病例更窄； Tegmen 和乙状窦不一定需要暴露。然而，后骨性耳道应充分变薄，以允许通过面部隐窝方法暴露和进入。进入胃窦时，砧骨短突和外侧半规管应在视野内。打开面部凹陷可以通过多种方法进行。一些外科医生更喜欢识别第二膝远侧的面神经，以确保它处于适当的位置并增加面部凹陷暴露期间的信心。其他人可能会识别面部凹陷气囊并从“内向外”打开，以确保始终在面部神经上留下骨质覆盖物。两者都是合适的方法。应识别和保存鼓索神经。当面部凹陷打开时，植入物可能会打开并应浸泡在抗生素溶液中。打开面部凹陷，可以识别圆窗及其壁龛。如果这很困难，可以回忆一下椭圆形和圆形窗口之间 1.5-2 毫米的关系。确定后，钻孔速度应设置为不大于每分钟 10,000 转，并在上方钻孔以暴露圆窗膜。如果遇到，应去除假膜。暴露时，将一块含有地塞米松溶液的明胶海绵放在圆窗膜上。该领域应该用抗生素溶液大量灌溉，外科医生应该更换手套或确保它们被清洁。植入物被带到现场并放置在骨膜下袋中。外科医生从圆窗膜上取下明胶海绵。可以使用多种工具（直镐、海狸刀片）打开膜。一些电极需要方向性才能朝向耳蜗，然后在至少一分钟的过程中将电极缓慢地插入鼓阶。如果遇到阻力，外科医生会在尝试进一步推进之前暂停。当实现完全插入时，电极被稳定，然后用先前收获的筋膜和/或肌肉支撑在圆窗周围。剩余的电极盘绕在乳突腔内，通常用一大块明胶海绵保护。

关闭
用 3-0 Vicryl 缝合线以间断方式闭合骨膜层。
用 4-0 Monocryl 缝合线以间断方式闭合深表皮下层。
皮肤涂有乳香醇/安息香和 Steri-Strips。
应检查耳道，以确保在手术过程中没有侵犯或干扰后耳道和鼓膜。
敷料
可以使用乳突敷料或 Glasscock 敷料。

术后限制
至少 10 天（大于 10 磅）不得举重或用力。
避免打喷嚏或咳嗽，但如有必要，请张开嘴巴。
如果开具麻醉药，应使用大便软化剂。
术后第一天取下敷料。
给予抗生素五天。
手术后可能会出现一些头晕。

设备
钻孔系统。
基本的显微耳托。
人工耳蜗插入托盘（特定于所选植入物的公司）。

参考资料：
Wackym PA, Tran A. Cochlear Implantation: Patient Evaluation and Device Selection. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery 6th Ed. 2015. Elsevier, Philadelphia, PA. pp 2429-43.