股骨粗隆下骨折闭合性头髓钉

概要
股骨粗隆下骨折通常出现在两个不同人群中，在非常不同的情况下。老年人通常会受到低能量事件的影响，例如简单的摔倒在地，而年轻人更有可能参与高能量事件，例如机动车事故。大多数老年损伤可归因于骨密度降低导致的脆性骨折，但重要的是要注意服用双膦酸盐的患者中存在的非典型骨折模式。该视频演示了侧位股骨反向斜股骨粗隆骨折的髓内固定。由于该区域的强肌肉附着，在转子下骨折中可见典型的畸形。在这段视频中，展示了虽然横向位置可能更难以获得 X 射线，但它提供了自然的外力，使复位和固定更容易。

案例概述
背景
股骨转子下区域定义为距小转子远端 5 cm。该区域的骨折占股骨近端骨折的 25%。该区域的骨折难以愈合并导致并发症的原因有很多。最大的影响因素是该区域肌肉附着的变形力，导致难以复位。

已经有几种骨折分类系统用于描述转子下骨折。

罗素-泰勒分类

IA型 - 梨状窝没有延伸
IB型 - 没有延伸到梨状窝但小转子受累
IIA 型 - 延伸到梨状窝而不涉及小转子
IIB型- 累及小转子的梨状窝延伸

AO/OTA 分类1

32-A3.1 简单（A）横向（3），转子下骨折（0.1）
32-B3.1 楔形（B）碎片（3），转子下骨折（0.1）
32-C1.1 复合体 (C) 螺旋形 (1)、转子下骨折 (0.1)

重点史
确定损伤机制并审查双膦酸盐使用的处方药非常重要。患者将报告无法承受体重，并且受影响的一侧可能会出现明显的肿胀。年轻患者更有可能出现多发伤，并且通常需要多学科方法来确定最佳行动方案。

体检
在受影响的一侧可能会注意到缩短的肢体。近端骨折块的常见畸形模式是髂腰肌屈曲、臀中肌外展和外旋肌外旋。远端碎片被髋内收肌拉入内翻。局部出血可能会出现广泛的软组织肿胀。必须监测患者的血流动力学状态是否有休克，并监测受累区域是否有隔室综合征。如果患者因高能量创伤而就诊，则应彻底检查胸部、腹部和对侧颅骨的损伤。这些区域的损伤一起被称为 Waddell 三联征，在被机动车辆撞击的儿科患者中很常见。

成像
应获得整个股骨、膝关节和髋关节的正交成像。这些视图将允许外科医生查看骨折是否存在转子间延伸，这会影响钉子的起点。牵引 CT 还可以帮助评估碎片并确定是否需要切开复位。

治疗方案
手术治疗是最终的治疗方法。例外情况是患有许多禁忌手术的合并症的患者。该区域有强大的肌肉力量，会使骨折移位，缩短腿长，如果不采取手术干预，患者将无法正常行走。两种常见的手术方法是头髓钉（如视频所示）和肌下固定角钢板。在大多数情况下，头髓钉是首选，除非骨折延伸穿过小转子或梨状窝，这会干扰钉的进入点。

治疗原理
头髓钉的目标是促进愈合，避免旋转错位，并在保持血管分布的同时提供结构支撑。头髓钉允许患者在耐受的情况下开始负重。证据支持早期负重促进更快的结合时间，同时允许更早开始物理治疗，从而导致整体更快恢复。

特别注意事项
研究表明，相对于损伤的手术时机在改善预后方面起着重要作用。数据表明，在 48 小时内进行的手术并发症发生率较低。

讨论
该病例说明了在侧位使用髓内 (IM) 钉修复反向斜型转子下骨折。常用的替代位置是仰卧在骨折台上。 IM 钉已被证明在修复转子下骨折方面优于肌下固定角度钢板。与其他方法相比，IM 钉提供更多支撑，可以通过更小的切口插入，从而减少失血、减少手术时间并缩短住院时间。 IM 钉的挑战是在插入钉子之前必须适当地减少骨折。在这种情况下，它是通过手动牵引完成并由环扎线固定。该程序的一般步骤是显露和复位，准备髓管以插入钉子，插入钉子，锁定近端碎片，然后用螺钉锁定钉子的远端部分，防止钉子在髓内旋转运河。

手术时间通常在40-120分钟之间，术中失血量在250-1300毫升范围内。平均住院时间约为 15 天，但这可能因其他合并症而有很大差异。股骨骨折在老年人群中具有很高的死亡风险，五年死亡率为 25%。最常见的并发症是感染、假关节、恶性巩固和复位丢失。使用侧卧位时必须特别考虑，因为重力与附着在远端段的肌肉相结合，会促进内翻畸形。

在整个过程中使用荧光透视来指导和确认硬件的正确放置，并确认已进行了适当的复位和固定。这些 X 射线在侧位时更难获得，但该位置可以更好地接近手术部位，从而获得更好的复位效果。最初的减少是通过使用环扎线完成的。由于这种情况下骨折的复杂性，最终使用两根环扎线来实现并保持适当的复位，同时定位和固定钉子。这些电线可以留在原处或在手术结束时移除。据推测，长期使用环扎线可能会造成骨血管断流的风险。因此，外科医生必须逐案评估，如果他们留在原地，是否会为患者带来更好的结果。

尖端顶点距离 (TAD) 表示通过前后位和横向 X 射线测量的从螺钉尖端到股骨头顶点的距离。盖勒等人。建议 TAD 为 25 毫米或更小。在他们的研究中，经历过螺钉失效的人的平均 TAD 为 38 毫米，而没有发生螺钉失效的人为 18 毫米。该患者 TAD 的目标是 15 mm。短钉和长钉均可用于固定。短指甲的倡导者认为它们更具成本效益，手术时间更短，失血更少。然而，长钉在整个股骨中提供更大的稳定性，并防止与短钉相关的股骨远端骨折并发症。

术后，患者可以在耐受的情况下开始负重。这是 IM 钉相对于钢板固定的优势之一。

IM 钉的未来可能会将钉子技术与骨折愈合生物学研究结合起来，这将导致钉子的表面成分为骨折愈合的每个阶段提供最佳的骨力学生物学环境。

设备
球头导丝和铰刀
便携式透视系统
头髓钉
联锁螺丝

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