在骨折手术台上用闭合性头髓钉治疗股骨骨干骨折

概要
股骨中段骨折的年发病率为每 100,000 人年 10 例。股骨骨折通常发生在两种主要环境中：与创伤相关的高能量机制和在老年骨质减少患者中观察到的不全骨折的低能量机制。患者表现为疼痛、肿胀和活动受限。髓内钉是股骨骨折的最终手术治疗方法，可实现骨骼的二次愈合。虽然逆行钉可用于股骨干骨折，但顺行钉用于病理性骨折，包括与骨质疏松症和长期使用双膦酸盐有关的功能不全性骨折。在这种情况下，股骨骨干骨折的闭合头髓钉是在患者仰卧在射线可透过的骨折台上进行牵引的情况下进行的。

案例概述
背景
股骨干骨折通常发生在两种情况下：老年骨质减少患者的高冲击创伤和低冲击骨折。确定性治疗是使用髓内棒进行手术，以使骨骼二次愈合。

患者的重点病史
在这种情况下，患者是一位 76 岁的女性，有骨质疏松症和全膝关节置换术 (TKA) 病史，接受双膦酸盐治疗超过 5 年，在行走时出现股骨骨干骨折。

体检
股骨骨折表现为受影响的大腿疼痛和肿胀。在临床检查中，观察到运动范围受限。可能存在肢体缩短和严重畸形。应对患者进行评估以排除骨折部位周围伴随的神经血管和软组织损伤。

成像
获得股骨的前后位 (AP) 和侧位 X 光片以显示骨折线。还获得了髋关节和膝关节 X 光片，这对于排除股骨颈骨折很重要。非典型股骨骨折是横向的，并且可以略微倾斜（<30度）。在 AP 视图上，皮层中通常有一个可视化的“喙”。尽管大多数非典型股骨骨折位于转子下区域或中段，但该患者在股骨干中段和远端三分之一之间出现更远端的骨折。在非典型股骨骨折中，还应评估对侧肢体。

自然史
股骨中段骨折的年发病率为每 100,000 人年 10 例。虽然年轻患者更有可能在高能量创伤（如机动车事故）的情况下出现股骨中段骨折，但低能量机制或日常生活活动期间的自发性非创伤机制在老年患者中很常见。由于骨质疏松症和长期使用双膦酸盐导致的骨脆性都与老年女性的股骨骨折有关。该患者具有低能量损伤机制，因为骨折发生在已知的骨质疏松病史和使用双膦酸盐超过五年的情况下行走时。

治疗方案
股骨骨折通过髓内固定得到最终治疗。一般可以采用逆行钉。相比之下，骨质疏松症相关的骨折可作为病理性骨折，通过互锁钉使用髓内棒顺行钉进行治疗。更近端的骨折可能需要切开复位，患者在射线可透的骨折台上侧卧。在这种闭合性骨折病例中，患者仰卧位使用骨折台为复位提供牵引力。

治疗原理
治疗的目标是骨折的复位和固定，以允许骨的二次愈合。在这种情况下，手术技术旨在避免假体的旋转错位、不愈合和不稳定。

特别注意事项
患者必须是合适的手术候选人，才能对骨折进行彻底的治疗。严重开放性骨折合并血管损伤等复杂外伤，可在2～3周内立即行髓内钉外固定。

术后监测患者的神经血管损伤、筋膜室综合征和感染。长期并发症很少包括缺血性坏死、关节不稳定和骨不连。

讨论
在这种情况下，闭合性股骨骨干骨折在骨折台上用头髓钉治疗以减少。患者是一位 76 岁的女性，有骨质疏松症病史、长期双膦酸盐治疗和功能良好的假膝。

长期使用双膦酸盐可能会增加股骨干骨折的发生率。然而，对于未接受双膦酸盐治疗的骨质疏松症患者，典型和非典型骨折的发生率较高。由于长期双膦酸盐治疗是非典型骨折的危险因素，因此尚不清楚绝经后骨质疏松症患者是否继续从治疗中受益超过五年。

髓内钉是股骨干骨折的标准治疗方法，预后良好。骨不连和其他并发症的发生率很低。顺行髓内钉是股骨骨干骨折的标准治疗方法，可改善对线不良率。在这种情况下使用的转子固定钉 (TFN) 的定位是为了避免在使用大转子作为起点的固定过程中出现错位。顺行钉也可以使用梨状肌作为起点进行，尽管对外展肌的损伤可以作为术后并发症观察到。评估患者的即刻术后并发症包括阴部神经麻痹。存在与使用骨折台牵引相关的筋膜室综合征病例，通过仔细定位对侧腿可以避免这种情况。

骨不连是股骨骨干骨折固定失败的最常见原因。髓内钉固定不愈合的风险较低，不愈合通常见于高血压、肥胖、糖尿病或近端第三交界处骨折的患者。回顾性分析 51 例股骨干骨折髓内钉第三骨折块显示延迟愈合受第三块骨折移位的影响。

在非典型股骨骨折的相关病例中需要进一步研究。双膦酸盐治疗绝经后骨质疏松症的最佳治疗方案仍然是一个活跃的研究领域，新的数据出现在特定人群中，这些人群受益于髋部骨折风险的降低。系统评价通常侧重于确定接受固定的患者不愈合的风险因素和影像学证据，以降低再手术率。机器人技术是一个新的研究领域，正在研究用于股骨骨折髓内钉对准的研究。

设备
在这种情况下，使用了 DePuy Synthes 转子固定钉 (TFN) 头髓钉系统。

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