同种异体骨软骨移植的关节镜下全肩关节置换术

概要
对于年轻活跃的患者，盂肱骨关节炎的治疗选择有限。为了解决显著骨关节炎的疼痛和局限性，同时避免全肩关节置换术 (TSA)，一直在使用微创技术，使用同种异体骨软骨移植物对关节盂和肱骨头进行重新表面处理。在诊断性关节镜检查期间确定最严重的软骨损伤区域后，使用经肱骨导针钻出经肱骨隧道。通过这个隧道，通过逆行铰削肱骨头和顺行铰接关节窝来准备同种异体移植供体部位。同种异体移植物结构的大小和手术中在后台上切割，通过前入口插入并使用关节盂的软骨飞镖和肱骨头的压配合固定到移植部位。

案例概述
临床表现
这是一名 53 岁以右手为主的男性，右肩疼痛在过去三年中逐渐恶化。他的疼痛在夜间和头顶运动时更严重，并且将他的疼痛评为 7-8 分（满分 10 分）。他的运动范围略有减少，最明显的是内旋，头顶抬高和前屈超过 140 度时疼痛。他的疼痛干扰了他的工作和生活质量，干扰了安宁的睡眠。

他报告没有失去力量或麻木。既往病史对 2 型糖尿病和高血压具有重要意义。他已经注射了 2 次皮质类固醇，这导致疼痛缓解最小。与患者讨论了治疗方案，包括观察、活动调整、重复注射、职业治疗和全肩关节置换术与关节镜手术以用同种异体移植物重修肩部。与患者详细讨论了风险和收益，他要求进行关节镜表面置换手术。

体检
在检查中，他报告前屈超过 120 度时疼痛严重程度为 10 分之 7。肩部在负抬离测试中是稳定的，并且在静态强度测试中没有发现肩袖的弱点。所有平面均有轻度运动丧失，前倾至 160 度，外旋至 40 度，内旋至 L5。被动运动范围与在所有平面上具有刚性端点的主动运动范围相当。他的撞击征呈阳性，速度测试呈阳性，并且在他的肩部前侧近端二头肌腱区域触诊有压痛。他的右上肢远端的神经血管完好无损，右手肘、手腕和手可以完全活动。

成像
术前 AP 和腋窝 X 光片显示盂肱关节间隙严重狭窄和软骨下硬化

同种异体骨软骨移植的关节镜下全肩关节置换术

Anterior-Posterior View

同种异体骨软骨移植的关节镜下全肩关节置换术

Axillary view

自然史
在没有干预的情况下，预期的自然临床进展包括疼痛加剧、骨关节炎严重程度增加以及肩关节活动度进一步下降。

治疗选择
此时的治疗选择包括重复注射皮质类固醇、物理治疗、非甾体抗炎药、全肩关节置换术、关节镜清创术和同种异体移植手术。

当前程序的基本原理
该程序避免了相对年轻和活跃的患者进行全肩置换。优点包括恢复期缩短、力量没有损失、肩胛下肌保持完整并且避免了年轻患者 TSA 植入失败的相对高风险。与开放手术相反，关节镜检查创伤更小，关节感染风险更小，并且可以完全观察肩关节。

特别注意事项
该患者肩部较大，这是一个稍微具有挑战性的案例。如果骨关节炎更广泛，患者不是特别活跃，并且年龄超过 60 岁，则建议进行全肩关节置换术。

放置经肱骨导针时需要小心；应通过钝性解剖向下至肱骨皮质识别腋神经并使其远离针放置。

对于较大的肩部，例如在这种情况下，在通过前关节镜入口插入同种异体移植物时要小心，不要失去对移植物的控制，因为取出可能会很困难。

讨论
对于活跃的年轻患者，盂肱关节炎仍然是一个具有挑战性的问题。这在很大程度上是由于对稳定的全肩关节假体寿命的担忧，特别是松动、失败和最终需要进行修复手术。由于对植入物耐用性的担忧，希望保持高水平活动的年轻患者可能不适合传统的全肩关节置换术。用同种异体骨软骨移植的关节镜生物全肩部表面重修可能是治疗年轻个体关节炎的一种有前途的替代方法。它还可以保护骨骼，因此如果关节炎进展，如有必要，可以在以后轻松地进行标准的全肩关节置换术。

该程序已由资深作者 (RG) 对 22 名患者进行了 2 年的随访。结果很有希望，平均视觉模拟疼痛评分从 6 提高到 1。向前抬高的运动范围平均从 128 度提高到 137 度。美国肩肘外科医生在该患者群体中的平均得分也从 40 提高到 83。但是，尚无法获得长期结果。

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