关节镜下唇旁囊肿减压术修复唇后撕裂

概要
与前肩不稳定相比，后肩不稳定是一种相对罕见的现象，仅占所有肩不稳定的 5-10%。后部不稳定最常发生于肩部的高强度直接创伤（例如机动车事故）或间接创伤（例如癫痫发作或触电）。许多肩部后部不稳定是微创伤导致关节重复半脱位的结果，最终在某些挑衅位置损害肩部。只有在长时间的休息和物理治疗试验失败后才表明后部不稳定的手术治疗。

案例概述
疑似肩关节不稳定患者的病史和身体状况
哪些伤害、创伤或重复的肩部运动导致了当前的问题？
病人脱臼了吗？如果是这样，多少次，机制是什么？
哪些动作会引起疼痛？对于这些操作中的每一个，患者报告的疼痛严重程度是多少？按 1-10 的等级划分？
由于不稳定，活动受到了哪些限制（如果有）？
休息时是否存在疼痛或不稳定？它会干扰睡眠吗？
患者是否接受过物理治疗、休息、消炎药等保守治疗，如果有，这些有多大帮助？

体检
与对侧正常肢体相比，触诊肩部的压痛和记录运动范围。
任何运动受限都应与对侧肩部进行比较。
主动和被动运动之间的差异可能表明疼痛或包膜挛缩。
测试撞击迹象以确定是否存在任何相关的肩袖肌腱炎。
如果在力量测试期间出现虚弱，则可能是由于功能失调或潜在的肩袖或三角肌病变。
病理性半脱位的程度通过负载和移位测试以及患者在激发测试期间经历的任何忧虑或疼痛进行评估。
病理性后半脱位由阳性 Jerk Test 指示
Kim 测试阳性表明后下唇撕裂或半脱位。
环流试验。阳性测试结果高度怀疑后半脱位或脱位。
沟征评估。阳性沟征表明多向不稳定。

成像

关节镜下唇旁囊肿减压术修复唇后撕裂

Axial T1 Weighted

关节镜下唇旁囊肿减压术修复唇后撕裂

Axial Proton-density fat saturation

关节镜下唇旁囊肿减压术修复唇后撕裂

Coronal Proton-density fat saturation

术前MRI关节造影
T2 脂肪抑制 轴向视图显示后唇撕裂和充满液体的唇旁囊肿。没有发现明显的骨缺损，例如反向 Hill Sachs 病变。

自然史
后部不稳定可能是外伤的结果，形式是对前肩部的直接打击，也可能是由于作用在肩部的间接力，导致肩部屈曲、内收和内旋的联合运动。触电和癫痫发作是导致后脱位的间接机制的最常见原因。复发性后半脱位患者可能会出现更模糊的症状，以疼痛为主诉。运动员可能会报告投掷速度降低，并且在投掷的后续阶段可能会伴随着剧烈的疼痛。相关损伤可能包括上盂唇前后部 (SLAP) 损伤、肩袖撕裂、反向 Hill-Sachs 缺陷和软骨损伤。

治疗选择
此时的治疗选择是继续保守治疗，包括物理治疗和非甾体抗炎药，但是，患者广泛的保守治疗失败（> 1 年）并继续出现疼痛和不稳定的症状。另一种选择是开放式手术修复。

此程序的基本原理
关节镜技术的优点包括更短的恢复和康复时间、关节感染的风险更低、出血风险更低、能够用关节镜观察整个肩关节并解决任何相关的病理，以及减轻患者在康复过程中的疼痛过程。

特别注意事项
如果有充分的理由相信患者不适应术后康复，这将是该手术的相对禁忌症。患者未能遵守推荐的术后限制和治疗方案可能会导致修复失败、需要再次手术、感染、肩部僵硬或其他次优结果。有大块骨缺损或肩关节发育异常伴发育不良的患者可能需要更广泛、更开放的入路。上肢的正常神经功能是取得成功的必要条件。

术后护理
患者使用外展吊带离开手术室，可以将其取下以在家中进行被动活动度练习。
到手术后 4 周，允许前倾 90 度和外旋至 0 度。
手术后 6 周停用吊带，并进行主动辅助活动范围练习和温和的被动活动范围练习。
在 6 周时开始无痛、温和的内旋练习。
手术后 2 至 3 个月，活动范围逐渐扩大，以实现完全被动和主动活动范围。
此时可以针对任何运动缺陷进行伸展运动。
4 个月后，肩部通常没有疼痛，并且开始加强偏心肩袖。
在 5 个月时，进行等张和等速运动。
6 个月时，投掷运动员接受等速力量测试。如果对侧肢体的力量和耐力达到 80%，则开始投掷计划。
完整的、有竞争力的投掷通常要到手术后 12 个月才能实现。不投掷的运动员通常在 6 个月后恢复到 80% 的力量后，才能参加一项特定的运动项目。

讨论
病因和病理生理学
盂肱关节的重要稳定结构是肩胛骨的肱骨和关节盂的关节面和一致性、关节囊结构、关节盂盂唇、二头肌腱的关节内部分和肩袖肌肉。后囊的组织学评估显示它相对较薄，仅由放射状和圆形纤维组成，交联最少。后囊和盂唇复合体的病理被认为是导致后部不稳定的主要因素。手臂向前弯曲至 90 度，肩胛下肌提供显著的稳定性以防止向后平移，并且当手臂处于中立位置时，喙肱韧带抵抗这种力。随着肩部的内旋（在投掷阶段之后），盂肱下韧带复合体的后带是后移的主要约束。慢性锁定后脱位患者发生软骨损伤和退行性骨关节炎的风险增加。未经治疗的肱骨头静态后半脱位与年轻人关节炎的存在有关。

结果
研究表明，复发率为 0% 至 8%，运动恢复率为 89% 至 100%。随着关节镜技术的进步，运动员和非运动员都获得了更好的结果。虽然开放式盂唇后修复和重建手术仍然是可行的选择，但对于大多数患者来说，关节镜修复可能会取得更好的结果。

可能的并发症
反复不稳定
刚性
感染
神经血管损伤

参考资料：
Blasier RB, Soslowsky LJ, Malicky DM, Palmer ML. Posterior glenohumeral subluxation: active and passive stabilization in a biomechanical model. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(3):433-440. doi:10.2106/00004623-199703000-00018.
Boyd HB, Sisk TD. Recurrent posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(4):779-786. doi:10.2106/00004623-197254040-00008.
Bradley JP, Baker CL III, Kline AJ, Armfield DR, Chhabra A. Arthroscopic capsulolabral reconstruction for posterior instability of the shoulder: a prospective study of 100 shoulders. Am J Sports Med. 2006;34(7):1061-1071. doi:10.1177/0363546505285585.
Gartsman GM, Hammerman SM. Superior labrum, anterior and posterior lesions: when and how to treat them. Clin Sports Med. 2000;19(1):115-124. doi:10.1016/S0278-5919(05)70299-4.
Hawkins RJ, Koppert G, Johnston G. Recurrent posterior instability (subluxation) of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(2):169-174. doi:10.2106/00004623-198466020-00002.
Keppler P, Holz U, Thielemann FW, Meinig R. Locked posterior dislocation of the shoulder: treatment using rotational osteotomy of the humerus. J Orthop Trauma. 1994;8(4):286-292. doi:10.1097/00005131-199408000-00003.
Kim SH, Ha KI, Park JH, et al. Arthroscopic posterior labral repair and capsular shift for traumatic unidirectional recurrent posterior subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(8):1479-1487. doi:10.2106/00004623-200308000-00008.
Kim SH, Park JS, Jeong WK, Shin SK. The Kim test: a novel test for posteroinferior labral lesion of the shoulder—a comparison to the jerk test. Am J Sports Med. 2005;33(8):1188-1192. doi:10.1177/0363546504272687.
Kim SH, Park JC, Park JS, Oh I. Painful jerk test: a predictor of success in nonoperative treatment of posteroinferior instability of the shoulder. Am J Sports Med. 2004;32(8):1849-1855. doi:10.1177%2F0363546504265263.
McLaughlin HL. Posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1952;34(3):584-590. doi:10.2106/00004623-195234030-00011.
Pollock RG, Bigliani LU. Recurrent posterior shoulder instability: diagnosis and treatment. Clin Orthop Relat Res. 1993;291:85-96. https://journals.lww.com/clinort ... stability_.10.aspx.
Silliman JF, Hawkins RJ. Classification and physical diagnosis of instability of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1993;291:7-19. https://journals.lww.com/clinort ... iagnosis_of.3.aspx.
Tibone JE, Bradley JP. The treatment of posterior subluxation in athletes. Clin Orthop Relat Res. 1993;291:124-137. https://journals.lww.com/clinort ... n_Athletes.14.aspx.
Walch G, Ascani C, Boulahia A, Nové-Josserand L, Edwards TB. Static posterior subluxation of the humeral head: an unrecognized entity responsible for glenohumeral osteoarthritis in the young adult. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(4):309-314. doi:10.1067/mse.2002.124547.
Williams RJ III, Strickland S, Cohen M, Altchek DW, Warren RF. Arthroscopic repair for traumatic posterior shoulder instability. Am J Sports Med. 2003;31(2):203-209. doi:10.1177/03635465030310020801.