胰腺多发性内分泌肿瘤的 Whipple 手术

概要
1 型多发性内分泌肿瘤 (MEN-1) 是一种罕见的常染色体显性遗传病，在一般人群中估计发生率为 1:30,000。 35% – 75% 的 MEN-1 患者最终会发展为胰腺神经内分泌肿瘤，这是对长期生存的最大威胁。胰腺切除术仍然是此类患者的唯一治愈性疗法，并且在过去几十年中变得越来越安全。在这里，介绍了一名患有 MEN-1 的年轻女性的病例，她被发现在胰头部有一个 3.5 厘米的分化良好的胰腺神经内分泌肿瘤。概述了自然病程、术前护理、术中技术和术后注意事项。

案例概述
背景
MEN-1综合征是一种常染色体显性遗传综合征，与肿瘤抑制蛋白menin的失活突变有关。不幸的是，MEN-1 综合征在一般人群中发生的频率估计为 1:30,000，并且 35%-75% 的患者会发展为胰腺神经内分泌肿瘤。

患者的重点病史
的患者是一名 26 岁的女性，直系亲属中有已知的 MEN-1 病史。在出现头痛和哺乳前，她一直身体健康，没有任何腹痛或不适、体重减轻或低血糖症状。检查显示垂体腺瘤，最终用卡麦角林治疗症状消失。随后对其他 MEN-1 相关肿瘤的检查包括 MRI 和 CT 研究，结果显示胰头有 3.5 厘米的肿块。的患者随后接受了胰头神经内分泌肿瘤的手术评估。

她之前没有内科或腹部手术史。她在就诊时唯一的药物是卡麦角林，她只偶尔喝一杯酒。她的家族史因 MEN-1 而著称。她的外祖母患有胰腺肿瘤，并在 50 岁时接受了惠普尔手术。她的父亲和两个叔叔患有胰腺和甲状旁腺肿瘤。

体检
体格检查显示，一位年轻女士看上去很健康，脉搏为 80 bpm，血压为 110/80 mmHg。她没有巩膜黄疸，也没有颈部和锁骨上淋巴结肿大。她的甲状腺没有可触及的肿块。双肺听诊清晰，心律正常，无杂音。她的腹部柔软、无压痛、无扩张，没有任何可触及的肿块、脾肿大、肝肿大或腹水。皮肤和四肢检查也没有任何局灶性异常。

成像
的患者接受了动脉相位对比的腹部 CT 扫描，显示胰头有 3.5 cm 的增强病变（图 1、2）。随后的 EUS 活检证实了分化良好的神经内分泌肿瘤。额外的病理评估发现肿瘤细胞对嗜铬粒蛋白和 CD56 呈阳性，但 Ki-67 指数较低，为 3%-4%，表明是分化良好的神经内分泌肿瘤。

患者经常向他们的外科医生展示已经接受了一系列放射学研究。最重要的成像方式是三相腹部 CT 扫描：无对比、动脉相对比和门静脉相对比。腹部 MRI 还可以提供有用的信息来区分病因不明的肿瘤。然而，胰腺神经内分泌肿瘤 (PNET) 在 CT 扫描中具有非常典型的特征，结合患者的病史和身体状况，通常可以为手术建议提供足够的信息。

PNETs 通常是等密度的，在对比前的图像上可见胰腺实质。然而，肿瘤在动脉期成像上有明显增强，少数肿瘤在门静脉期也很明显。在极少数情况下，PNETS 本质上可能是血管不足或囊性的，这会削弱一个人单独通过 CT 区分其他病变的能力。带活检的内窥镜超声越来越多地用于定位特别小的病变。虽然对较小的病变高度敏感，但 EUS 也高度依赖于操作者。

胰腺多发性内分泌肿瘤的 Whipple 手术

图 1. 腹部 CT 扫描 腹部 CT 显示与胰头相关的 3.5 厘米增强病变。

胰腺多发性内分泌肿瘤的 Whipple 手术

图 2. 矢状 CT 扫描 矢状 CT 显示与胰头相关的 3.5 厘米增强病变。

自然历史
MEN-1综合征的临床表现包括甲状旁腺和垂体腺瘤以及胰腺神经内分泌肿瘤（PNETs）。尽管 PNET 占一般人群所有胰腺肿瘤的比例不到 3%，但 30%–80% 的 MEN-1 患者会出现神经内分泌肿瘤的证据。 MEN-1 患者的所有死亡中约有一半可归因于恶性内分泌肿瘤。

治疗选择
胰头病变的患者很可能需要胰十二指肠切除术以获得足够的肿瘤切除术。重建的变化包括幽门保留、结肠前与结肠后十二指肠空肠吻合术（或胃空肠吻合术）和胰空肠吻合术。然而，这些变化导致近期和长期结果的差异很小。胰腺体部或尾部的病变可分别进行中段或远段胰腺切除术。考虑到在剩余胰腺中产生额外 PNET 的持续风险，无论执行何种程序，都需要使用轴向成像进行定期监测。

治疗的理由
鉴于患者在胰头部有一个无功能的胰腺神经内分泌肿瘤，Whipple 手术是唯一潜在的治疗选择。选择进行保留幽门的胰十二指肠切除术，因为在其变化中没有观察到结果差异。

讨论
在这里，介绍了一名患有 MEN-1 的 26 岁女性和胰腺头部无功能的胰腺神经内分泌肿瘤的病例。她接受了简单的保留幽门的胰十二指肠切除术，并且已经康复，没有任何其他并发症。最终病理显示分化良好的神经内分泌肿瘤，12 个淋巴结中有 0 个为恶性。

除非有任何术中并发症或特定的患者合并症，大多数患者应在手术室拔管。通常将鼻胃管放置一夜，并在术后第 1 天取出。应监测 Blake 引流管的体积、特性和淀粉酶含量。已经开发了多种算法来确定去除排水管的最佳时机。最终，如果引流液量小、淀粉酶水平低 (< 600 U/L) 且性质无可疑，则可以移除引流管。但是，如果引流管输出量保持高容量或淀粉酶浓度高，引流管应保持原位。此外，如果患者出现不受控制的胰漏迹象，包括心动过速、发热、腹痛或不明原因的白细胞增多，外科医生应该有一个较低的阈值，以便在术后对患者进行重新成像。

胰腺支架应保持在原位，直到术后三周，然后可以在临床上移除。患者的饮食应在耐受的情况下缓慢推进，并注意监测胃排空延迟。

在没有明显并发症的情况下，通常会在剖腹手术后提供常规限制，包括在手术后四到六周内避免提举重物。患者通常在手术后两到三周返回诊所进行随访（取决于是否使用了胰腺支架）。最近的一项研究对 16 名因无功能神经内分泌肿瘤进行胰腺切除术后的 MEN-1 患者进行了随访。在中位随访 74 个月后，其中 10 名患者出现了新的 PNET。因此，无论执行的具体程序如何，患者都应通过常规轴向成像进行随访，以评估复发或转移性疾病。

Whipple 手术仍然是治疗胰头恶性肿瘤（包括神经内分泌肿瘤）的唯一选择。在过去的几十年里，该手术的死亡率显著提高；现在，大手术量中心的围手术期死亡率低于 2%。11 然而，高达 40% 的发病率继续困扰着手术。大约 10-15% 的病例会发生胰瘘。最近的工作表明，外部胰管支架可以帮助减少高危患者（那些具有软腺体和小胰管的患者）的临床上显著的瘘管。 12 尽管关于 Whipple 手术后闭式吸引引流的作用存在相当大的争议，最近的一项随机对照试验表明，常规引流还可以降低术后并发症的发生频率和严重程度。多项研究正在进行中，以确定减少手术部位感染频率的策略，目前这些手术中有 8% 到 10% 发生感染。越来越多的数据表明，标准的术前预防性抗生素可能无法充分覆盖胆道菌群，胆道术前器械（ERCP、括约肌切开术、支架等）后经常出现胆道菌群。13 初步报告表明，外科医生可能会考虑调整抗生素选择以适应以下情况在各自的种群中最常见的微生物。 25%–30% 的胰十二指肠切除术后患者也出现胃排空延迟，保留幽门与经典 Whipple 或结肠前与结肠后十二指肠空肠吻合术（或胃空肠吻合术）之间没有明确关联14。

社论更新 2018 年 6 月 24 日：患者现在手术后将近 4 年，没有证据表明她的胰腺疾病复发，尽管她确实需要切除甲状旁腺腺瘤。

设备
此过程中使用的特殊设备包括 Bookwalter 牵开器、儿科饲管（3-5 法国人）、扩张器和氩束凝固器（可选）。

参考资料：
Philips S, Shah SN, Vikram R, Verma S, Shanbhogue AKP, Prasad SR. Pancreatic endocrine neoplasms: a current update on genetics and imaging. Br J Radiol. 2012;85(1014):682-696. doi:10.1259/bjr/85014761.
Lewis MA, Thompson GB, Young WF Jr. Preoperative assessment of the pancreas in multiple endocrine neoplasia type 1. World J Surg. 2012;36(6):1375-1381. doi:10.1007/s00268-012-1539-7.
Hausman MS Jr, Thompson NW, Gauger PG, Doherty GM. The surgical management of MEN-1 pancreatoduodenal neuroendocrine disease. Surgery. 2004;136(6):1205-1211. doi:10.1016/j.surg.2004.06.049.
Tonelli F, Fratini G, Nesi G, et al. Pancreatectomy in multiple endocrine neoplasia type 1-related gastrinomas and pancreatic endocrine neoplasias. Ann Surg. 2006;244(1):61-70. doi:10.1097/01.sla.0000218073.77254.62.
Lairmore TC, Chen VY, DeBenedetti MK, Gillanders WE, Norton JA, Doherty GM. Duodenopancreatic resections in patients with multiple endocrine neoplasia type 1. Ann Surg. 2000;231(6):909-918. doi:10.1097%2F00000658-200006000-00016.
Diener MK, Knaebel HP, Heukaufer C, Antes G, Büchler MW, Seiler CM. A systematic review and meta-analysis of pylorus-preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Ann Surg. 2007;245(2):187-200. doi:10.1097/01.sla.0000242711.74502.a9.
Tran KTC, Smeenk HG, van Eijck CHJ, et al. Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg. 2004;240(5):738-745. doi:10.1097/01.sla.0000143248.71964.29.
Eshuis WJ, van Eijck CHJ, Gerhards MF, et al. Antecolic versus retrocolic route of the gastroenteric anastomosis after pancreatoduodenectomy: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2014;259(1):45-51. doi:10.1097/SLA.0b013e3182a6f529.
Van Buren G II, Bloomston M, Hughes SJ, et al. A randomized prospective multicenter trial of pancreaticoduodenectomy with and without routine intraperitoneal drainage. Ann Surg. 2014;259(4):605-612. doi:10.1097/SLA.0000000000000460.
Lopez CL, Waldmann J, Fendrich V, Langer P, Kann PH, Bartsch DK. Long-term results of surgery for pancreatic neuroendocrine neoplasms in patients with MEN1. Langenbecks Arch Surg. 2011;396(8):1187-1196. doi:10.1007/s00423-011-0828-1.
Fernández-del Castillo C, Morales-Oyarvide V, McGrath D, et al. Evolution of the Whipple procedure at the Massachusetts General Hospital. Surgery. 2012;152(3)(suppl 1):S56-S63. doi:10.1016/j.surg.2012.05.022.
Pessaux P, Sauvanet A, Mariette C, et al. External pancreatic duct stent decreases pancreatic fistula rate after pancreaticoduodenectomy: prospective multicenter randomized trial. Ann Surg. 2011;253(5):879-885. doi:10.1097/SLA.0b013e31821219af.
Donald GW, Dharma S, Lu X, et al. Perioperative antibiotics for surgical site infection in pancreaticoduodenectomy: does the SCIP-approved regimen provide adequate coverage? Surgery. 2013;154(2):190-196. doi:10.1016/j.surg.2013.04.001.
Kawai M, Tani M, Hirono S, et al. Pylorus ring resection reduces delayed gastric emptying in patients undergoing pancreatoduodenectomy: a prospective, randomized, controlled trial of pylorus-resecting versus pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 2011;253(3):495-501. doi:10.1097/SLA.0b013e31820d98f1.